跟诊纪实……胃打饱嗝

王慧珍，女，38岁。2017.12.19初诊。自述食少，吃完饭打饱嗝，并且胃胀，不消化，口气重三年多了，吃些奥美拉挫之类和消炎药不解，大小便尚可。舌淡苔白，脉双关浮濡。辨证：胃虚食积，运化不利。旋覆代赭汤加减：         
处方：旋覆花30g（包）  代赭石15g 太子参30g 清半夏30g 大刀豆30g枳壳15g 厚朴15g 生谷麦芽各30g 炒神曲30g 炒山楂30g 生甘草10g 生姜10片 大枣3个（切）。三付，水煎服，日三次。
2017.12.24复诊：打嗝胃胀稍轻，但是身上发痒，上方略微调整：
旋覆花30g（包） 代赭石30g 太子参30g 清半夏30g 大刀豆30g
黄连10g 黄芩10g 公英30g 连翘30g 枳壳30g 地肤子15g
生姜6片 大枣3个（切） 生甘草10g。六付，水煎服，日三次。
 一周后复诊，诸症消失。嘱香砂养胃丸善后。（古道瘦马写于2017.12.30早）
医案解读：患者少量饮食，即出现打嗝、胃胀等症状，是由于胃气亏虚，脾胃运化能力减弱，食物停留胃脘久久不化所致。旋覆代赭汤出自《伤寒论》第161条：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。此方有降逆化痰、益气和胃之功，主治胃虚痰阻证。此处的“痰”并非狭义的指肺中之痰，而是泛指一类因代谢障碍所产生的水湿痰饮。“诸花皆升，旋覆独降”，旋覆花即可降气又可化痰。代赭石为矿石药，能够重镇和胃，以增强旋覆花的降逆作用。重用生姜以和胃降逆，与半夏合用又为小半夏汤。生姜与大枣相配，能够调和胃气。人参补脾益气，加入甘草增强其补气的作用，亦可调和诸药，防止代赭石伤及胃气。旋覆代赭汤补中降逆，以补为主，临床运用辨证的要点有二：胃胀；噫气不断，即打嗝。大刀豆温中下气止逆，枳壳破气消积，宽中下气。厚朴燥湿行气，温胃而去呕胀，消痰亦验。生谷麦芽、炒神曲、炒山楂皆为健胃消食之品。山楂擅长于消肉积，神曲擅长于消酒食陈腐之积。全方以降胃气止逆为主，辅以健胃消食、行气除胀之药，意在迅速缓解症状，消解患者胃中之积食。次诊患者症状缓解，胃中积滞以袪，应进一步调理脾胃的生理功能，治疗则以补中益气，降逆止呃，化热止痒为主。继用旋覆代赭汤补中降逆，加入黄连、黄芩清解郁热，亦取半夏泻心汤“辛开苦降，寒热平调”之意，公英、连翘清化余热，地肤子祛风止痒。6剂诸症皆消，后用香砂养胃丸温中和胃以巩固疗效。（学生王朝写于2017.12.31）