【高文君】肿瘤贫血

作者：高文君

中国科学技术大学附属第一医院西区

肿瘤营养与代谢治疗科，西医肿瘤内科临床营养医师

从事肿瘤营养代谢与肿瘤内科临床工作6年，安徽医科大学肿瘤内科学专业研究生毕业，师从陈振东教授。

文章来源：肿瘤代谢营养治疗

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贫血是指血红蛋白浓度降低、红细胞计数下降或是红细胞压积减低。几乎全部的肿瘤患者的整个病程中都会遇上贫血。贫血意味着组织缺氧，无疑会促进肿瘤生长，贫血对肿瘤患者预后和生存期有直接的影响。保持肿瘤患者的血红蛋白处于较高水平，对于荷瘤患者来说是非常重要的。

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贫血分级 

轻度贫血：肿瘤患者的血红蛋白水平介于100 g/L 至 119 g/L之间时，称作轻度贫血；中度贫血时肿瘤患者的血红蛋白水平，介于80 g/L 至 99 g/L之间；凡是患者血红蛋白水平不足 80 g/L时，即为重度贫血。

肿瘤内科临床，患者贫血的发生原因常见有二：出血和造血不足。前者常见于空腔脏器肿瘤导致的慢性出血，后者见于肿瘤骨髓浸润或放化疗后的骨髓抑制。至于导致贫血的第三种原因“溶血”，则在肿瘤内科临床并不多见。

贫血种类 

全血细胞减少 血小板和白细胞计数随血红蛋白同时减少。常见于肿瘤骨髓转移、或者放化疗后的骨髓抑制；

小于平均红细胞体积（MCV）型贫血 缺铁是最常见的病因，小细胞性贫血通过外周血涂片和血清铁、总铁结合力、转铁蛋白、铁蛋白、血红蛋白电泳等化验检查有助于诊断；

正常MCV型贫血 许多贫血MCV正常，胃肠道失血常呈现正常MCV型贫血，是肿瘤内科常见的正细胞性贫血；

大于MCV型贫血 大细胞性贫血常见原因是叶酸和维生素B1缺乏，在外周血片上表现为中性粒细胞分叶过多或见有核红细胞。肿瘤内科临床与大细胞性贫血相关的还有抗代谢药物的化疗、甲状腺功能减退等，特点是在网织红细胞显著增加时也可见MCV增加。

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贫血诊断 

了解患者的肿瘤分期、病理类型、近期治疗情况。

关注生命体征：心率增快；确认患者有无体位性低血压，体位性改变提示有急性失血或症状性贫血的存在；面无血色、口唇甲床苍白可提示贫血；舌炎通常见于铁和维生素A缺乏；有无肝脾肿大。肝硬化，肝脾肿大患者，会出现全血细胞减少；

粪便潜血试验：是否存在急性或慢性胃肠道失血。

外周血涂片，注意红细胞的大小和形态。有核红细胞、网织红细胞、破碎红细胞、镰状细胞、靶形红细胞有助于诊断；网织红细胞计数计数增加提示对贫血的适当反应或因为失血或溶血而致红细胞寿命缩短。而网织红细胞计数减少则提示由于营养缺乏、免疫抑制、骨髓纤维化或骨髓抑制；若患者为小细胞贫血时要测定铁蛋白水平，有助于缺铁性贫血的诊断；

维生素B12和叶酸：在输血前对所有怀疑为维生素B12和叶酸缺乏的患者都要测定其水平。叶酸缺乏是继发于营养不良，在1～2次均衡饮食后血清叶酸水平可以转为正常。

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对症处理 

针对营养不良肿瘤患者的处理：

缺铁性贫血见于慢性失血、食物中铁摄入不足、铁吸收不良等原因。大多数患者可以耐受口服铁剂，在全血细胞计数正常后，铁剂仍需继续治疗3～6个月以补足体内的贮存铁；

叶酸缺乏常见原因有摄入不足、吸收不良或需求增加，这种情况需每天补充叶酸1mg；维生素B12缺乏常见于吸收障碍，摄入不足少见，例如胃切除或回肠切除。

若患者不存在血流动力学的异常，在很多情况下，贫血的病因不明显。实验室检查的结果并不是总具有诊断价值。如果患者病史不清楚，体格检查和实验室检查的结果又模棱两可，无明显的潜在性感染、恶性肿瘤或炎症性疾病依据，则有骨髓活检的指征。失血量大或者血流动力学不稳定者需紧急输血，应迅速恢复血容量并输红细胞纠正贫血。

晚期肿瘤患者的贫血，在排除上述原因，或者上述治疗方法无效，考虑肿瘤相关性贫血，系肿瘤进展慢性消耗所致，应在积极治疗恶性肿瘤阻止其进展，同时补充足量的热卡和蛋白质，以及有关的微量营养素，可改善贫血状态。促红细胞生成素注射耐受性良好，对改善恶性贫血疗效可靠。

附：中国科学技术大学附属第一医院肿瘤营养与代谢治疗科简介

具肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位。系国内首支肿瘤营养代谢内科整建制临床团队，团队组成包括：肿瘤内科医师、临床营养医师、临床营养师、公共营养师、临床药师及肿瘤科护师。病区开放床位54张和日间化疗病房，开设肿瘤内科普通门诊、肿瘤营养代谢专病门诊、癌性肠梗阻专病门诊。配备临床营养检测分析仪、人体成分分析仪、能量代谢检测车、肠功能检测生化分析仪等临床营养专业设备和肠内营养配置室。