《伤寒论》大青龙汤表里双解治法探析

大青龙汤即麻黄汤与越婢汤的合方,也可以认为是麻黄汤加入生姜、大枣和生石膏而成。因大青龙汤条文记载“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉,此为逆也”,故该方一直被誉为发汗重剂,如成无己曰:“大青龙汤,发汗之重剂也,非桂枝汤之所同,用之稍过,则又有亡阳之失。” 正是因为大青龙汤被誉为发汗重剂,致使其临床的应用受到了限制。本文对大青龙汤方证进行探讨,旨在明确其临床应用指征。

1.表里双解法

太阳阳明合病,治当表里双解,而大青龙汤为太阳阳明合病以表里双解的代表方,方中麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣解表,石膏清解里热。

中气足则病在阳明,中气虚则病在太阴。临床发现,平素中气足,偏于内热体质者,感受外邪后邪易入里化热,多表现为表里合病的大青龙汤证;反之,平素中气不足或脾胃虚寒者,感邪后邪易入里寒化,多表现为表里合病的小青龙汤证;而单纯的麻黄汤证,较之大小青龙汤证来说相对较少。

对于太阳阳明合病的大青龙汤证,若不表里双解,而是采用先解表后清里的办法,则表解的同时会加重里热,不如表里双解妥当,故仲景制大青龙汤专门治此。

2.解表用麻黄且增大麻黄的用量

《医宗金鉴》称麻黄汤为“仲景开表逐邪发汗第一峻药也”。大青龙汤主治证中之“脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出”,为太阳表实证,施方当用麻黄汤,而“烦躁”则为阳明证,治当清解里热,总属太阳阳明合病,治宜表里双解,方用大青龙汤,即在麻黄汤的基础上加入生姜、石膏。明知麻黄汤为发汗峻剂,那么为何大青龙汤还要将麻黄用量由三两增至六两以增强其解表发汗的力度?原因可能是该方系表里双解,麻黄辛温解表发汗,石膏寒凉清解里热,一表一里,一升一降,一散一收,石膏在一定程度上牵制了麻黄升发解表发汗的力度,故需要相对增加麻黄用量,以达到表里双解的目的。

因此,我们在临床上运用大青龙汤、小青龙汤时,应适当增大麻黄的用量,否则就不易达到汗出的目的。

3.清里热用石膏而不用芩连

“烦躁”为阳明里热的表现,故大青龙汤中用石膏清解里热。石膏,《神农本草经》认为其味辛性微寒,对于太阳阳明同病,在清阳明里热时仲景多用石膏而非芩连,何也?盖因石膏虽为矿物类药物,味辛,在清解里热的同时还能透邪外达,故多用石膏配伍麻黄以表里双解,而不用芩连是因其苦寒有郁遏邪气之弊,此正如《得配本草》曰:“生石膏味辛而散,使邪气外达于肌肤,若误用芩、连,苦燥而降,反令火邪内结,渐成不治之症。”吴人驹亦言:“发散表邪,以石膏同用者,盖石膏其性寒,寒能胜热,其味薄,薄能走表;非若芩、连之辈,性寒味苦而厚,不能升达也。” 

石膏配伍麻黄,不似芩、连能明显影响麻黄的走表、解表作用,故《伤寒论》中,表里双解的多用石膏来配伍麻黄,如大青龙汤等。

4.重视生姜的解表作用

生姜的运用在《伤寒论》和《金匮要略》中曾多次出现,常用来解表、和胃散饮、止呕等。但由于后世医家受到生姜为“呕家圣药”的影响,故临床上多有医者仅重视生姜和胃止呕的作用,却忽略了生姜独特的解表作用。

《神农本草经》言生姜“气味辛、微温,无毒”,《名医别录》谓其“归五脏,除风邪寒热,伤寒头痛鼻塞,咳逆上气,止呕吐,去痰下气”,陈世铎曰“生姜性散,能散风邪,伤风小痒,何必用桂枝”?由此可见,历代医家对生姜的解表作用认识是非常明确的。而大青龙汤中之所以用生姜,其用意也是用来解表的,一方面生姜的辛温发散之性可助麻黄以增强发汗,同时生姜配合大枣还可温胃、益胃、鼓舞胃气。临床体会,运用大青龙汤时若不加入生姜,则不易见汗,从而影响治疗效果。

5.大青龙汤为辛凉解表法之祖剂

大青龙汤为治疗太阳阳明合病的表里双解剂。金元四大家之一刘河间所创制的双解散、防风通圣散等,将解表药与寒凉清热药配合使用,从而被誉为“寒凉派”的鼻祖,也因而有了“伤寒宗仲景,热病主河间”之说法。实际上,双解散、防风通圣散的辛温解表配合寒凉清热的治法,究其根底,实来源于仲景的大青龙汤法。

大青龙汤中,麻黄、桂枝、生姜辛温解表,配合生石膏辛寒清热,其中辛寒清热佐制了辛温之性,使解表而不助热,清热而不碍解表,合之则为辛凉解表法,以达到表里双解的目的。《医宗金鉴》曰:“热者以辛凉发其汗,大青龙汤;寒者以辛温发其汗,小青龙汤。”显而易见,《医宗金鉴》已认识到了大青龙汤其实是辛凉解表剂。

至于温病学派创立的以银翘散为代表的辛凉解表法,也可以认为是出自本法。温病学派虽创立了辛凉解表法的名称,但其实辛凉解表法的运用却早已见于《伤寒论》的大青龙汤法和《金匮要略》的越婢汤法之中。温病辛凉解表法的代表方银翘散中,荆芥、豆豉辛温解表,银花、连翘、竹叶等清里热,药虽不同,但法理则一。

6.得汗止后服原则

大青龙汤可表里双解,表解的标志是汗出。汗出说明邪气祛除,故临床采用解表法的时候要遵循“得汗止后服”的原则,正如大青龙汤方后注曰:“一服汗者,停后服。”若辛温发汗太过,一则助热,一则可导致大汗出,而汗为津液,乃阳气之载体,汗多容易伤阳,故不可过汗,正如仲景所谓“不可令如水流漓,病必不除”。因此临床上我们在应用大青龙汤时,应注意嘱患者得汗止后服,以微微见汗为汗出之佳兆,陈修园在《医学三字经》中所言“存津液是真诠” ,说的就是这个道理。

7.小结

综上所述,大青龙汤方证为太阳阳明合病,治法为表里双解,其辛温解表配合辛寒清热之用,可看作是辛凉解表法的肇始。其解表是增大麻黄用量复加入生姜,清里热用的是生石膏而非芩连,这些精妙之处,颇值得临床体悟。临床上凡见到太阳阳明合病而烦躁的,都可以采用大青龙汤加减治疗,但应注意以微微汗出为佳兆,汗出则止后服。

【本文来源:马家驹,冯世纶,谷晓红.《伤寒论》大青龙汤表里双解治法探析[J].国医论坛.2013,28(4):7-8.】