《伤寒论》表里先后缓急原则及临床应用浅谈

临床上表里同病较为多见，张仲景《伤寒论》中提出了表里先后缓急的治疗原则。现将表里先后缓急治疗原则的内容进行梳理，结合临床实例，浅谈在学习与实践中的认识。

 

1 《伤寒论》相关内容

 

在表里同病的辨证论治过程中，仲景分别确立了先表后里、先里后表、表里同治的治法。现归纳并详述于下。

 

1.1 先表后里

 

表里同病，以表证为主、为急时，宜先解其表，后治其里。如《伤寒论》第36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”，此条为太阳阳明合病，里实未成，表证为主，宜先解表的治法。第235条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”阳明病，表受寒邪，里实未成，发汗以先解其表。第276条“太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，此条为太阴病兼表证的治法，虽为太阴，但里虚不甚，且脉浮为病势向外，表证明显，宜解表为先，但不可过汗，故不用麻黄汤，治以桂枝汤。

 

1.2 先里后表

 

表里同病，以里证为主、为急时，宜先治其里，后治其表。

 

1.2.1 正虚已甚

 

第91条“ 伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。”此条是伤寒误下伤及脾肾阳气。 脾肾阳衰，为重且急，故必先以四逆汤回阳救逆。若利止后，身疼痛等表证仍未除，再与桂枝汤。第92条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方”，此条阳虚阴盛，用四逆汤先救里虚，使表不解而解。再如，第372条“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤，攻表，宜桂枝汤。”证为虚寒下利兼表，当以四逆汤先温其里，待里气充实，利止之后，再用桂枝汤以解表。第364条“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。”强调了虚寒下利兼表，当先治里，不可攻表的原则。

 

1.2.2 里实已甚

 

第124条“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”此条论述蓄血重证，病人发狂，少腹硬满，脉微而沉，里证深重，虽有表证，当急治其里。

 

另外，若表寒轻微，里热炽盛，治疗可直清里热，不须解表。如第183、184条：“问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也”；“问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也”。

 

1.2.3 素虚外感

 

第102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”此条为里虚伤寒的证治。伤寒二三日，仍有表证，未经汗下，而见心悸而烦，必其人里虚，以小建中汤先建其中，以治里。

 

1.3 表里同治

 

表里同病，且俱重，则表里同治。但因为病情的复杂性，且疾病是不断发展变化的，表里俱重只是相对而言。在表里同治部分，仍有侧重治表、侧重治里、表里均衡的差别。

 

1.3.1 表里均衡

 

如小青龙汤证（40、41条）“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴或利或噎或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”；“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。 服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”外有表寒，内有寒饮，表里俱重，表里同治。又如146条“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”此条为太阳少阳并病，表邪尚存，邪气初入少阳，与柴胡桂枝汤双解太少。再如第301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”此条亦为两经兼病，少阴阳虚而尚不太甚，故表里同治。

 

1.3.2 侧重治表

 

大小青龙汤均为表里同病，但又有区别，小青龙汤如上所述，为表里均衡，而大青龙汤，则侧重治表。第38、39条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也 ”；“ 伤寒脉浮缓 ，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”风寒表实兼内热烦躁，因主症为“不汗出而烦躁”，表证偏重，故表里同治但偏重于表。

 

1.3.3 侧重治里

 

第163条“太阳病外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”此条为中阳不振，脾虚寒湿之下利，同时兼表寒未解，以桂枝人参汤温里为主，兼以解表，表里双解。

 

2 临床应用

 

2.1 解表为先

 

外感邪气致病，应及时解表祛邪，以防传变，出现里证；内伤杂病，以里证为本，但常由外邪诱发或加重，在辨证论治过程中，宜考虑解表的先后。

 

在外感病方面，以大叶性肺炎为例。许多大叶性肺炎患者在发病之初表现为麻黄汤证，病人见寒战、发热、怕冷等症，用麻黄汤可一汗而愈。此时为单纯表证，一旦没有及时正确诊治，表证很快传变出现里热征象，表里同病，成为大青龙证，这时果断使用大青龙汤，也可一汗而热退烦止。若不及时诊治，则病情会继续化热入里，里证加重，就是麻杏石甘汤证了。此过程在临床上是很常见的，由此可将《伤寒论》中麻黄汤证、大青龙汤证、麻杏石甘汤证联系起来。《素问·阴阳应象大论》说：“故邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者。半死半生也。”由此可见“善治者治皮毛”的指导思想，也可被归纳为“未病先防，既病防变”。

 

在内伤杂病方面，以慢性肾衰竭水肿为例。发病之初，或急性发作期，是有外邪犯肺的病机存在的。此时的表里同病，治宜解表为先，宣肺利水。时振声教授曾治一患者，男，17岁，因全身浮肿20d伴腹水入院，诊断为慢性肾炎肾病型。初用胃苓汤合五皮饮，每天尿量仅600～700mL，后改用越婢汤合胃苓汤加减，尿量明显增加，每天尿量可达1000～1900mL，水肿很快消退。

 

2.2 治里为先

 

表里同病也有必须治里，不能解表的例子。温病学中春温，即冬季感受了寒邪，藏伏体内，不即刻发病，伏寒化热，至春季又感寒邪，引发了藏伏于体内的热邪而致病，即为“新感引动伏邪”，其临床表现为里热炽盛，有营血分证候的同时，可见恶寒等表证，此时必须直清里热，不能解表，解表会使里热更重。

 

又如“截断扭转”的提出，虽然内涵在被不断丰富，但最初是针对肠伤寒、流行性出血热、流行性乙型脑炎、重症肺炎等温病重症提出的。这些疾病的特点是初起虽有表证，但迅速变为热毒内盛的证候，所以主张早期重用清热解毒，即“先证而治”。目前，有一种错误认识，认为外感病初期无需严格辨证，可以直接重用清热解毒药。其实，并不是所有的外感病都会出现热毒内盛的证候，这不符合“截断扭转”学说的原意。按照本文上述的相关论述，“先证而治”是可以从属于“表里同病，里证急重，直须治里”的范畴，仍然符合表里先后缓急原则。

 

3 结论

 

《伤寒论》蕴含的辨证论治理论和思想是十分丰富的，其中表里先后缓急原则是重要的原则之一。仲景在表里同病的辨证治疗过程中，根据病情发展的不同阶段、病情的盛衰，给予不同的治疗，针对表里的治疗或先或后，这对于临床中应对外感或内伤杂病的治疗，有很大的指导和启迪作用。

 

【本文来源:石玥,肖相如.《伤寒论》表里先后缓急原则及临床应用浅谈[J].山东中医杂志.2014,33(7):525-526,529.】