布医大会|高玉娟：从伏邪浅谈类风关的诊治

一、医学一统：

表现在：寒温一统、古今一统、中西一统、内外一统
医学的目的：治病救人。

二、曾升平教授寒湿入营理论

典型病案1 ：

齐某某，男，54岁，四川成都人，1998年6月因盗汗发热，乏力消瘦在某医院作CT及甲胎球蛋白、癌胚抗原示“继发性肝癌”。同年9月在某医科大学附属第一医院诊断为“何杰金氏病，结节型，肝浸润”。同月手术，开腹后见肝脾广泛浸润，病灶未能切除，取活检后关闭腹腔，同月起行化疗至1999年3月 ，CT示病灶略有缩小，患者白细胞下降至2400ul ，自动出院来我处就诊。

症见消瘦乏力神差，盗汗发热，身痛肢冷，舌淡胖晦暗青紫，边有齿印脉沉细涩。

诊断：寒湿入营

方用星附汤：

热附片、制南星(上两味另包先煎1h ，其中，附片量由15g渐增至350g ，南星由15g渐增至60g ），桂枝15g ，炒白术(量由15g渐增至150g)，黄芪（另包煎，量由15g渐增至500g），法夏10g，茯苓15g 、天麻10g，潞参30g ，细辛6g、干姜20g ，大枣50g ，当归10g，甘草10g；

上方服至8月，CT示全身备转移病灶消失，白细胞升至4000ul，去潞参、细辛、当归加白芥子15g ，菟丝子15g ，补骨脂15g ，服至11月堵症消失，复查骨髓无异常发现。

三、从伏邪浅谈类风关的诊治：

1、文献综述：几位大家的论治

焦树德  朱良春  娄多峰  施今墨等，绝大多数医家从正虚邪实立论。
正虚：责之在肾，亦考虑肝脾、气血
邪实：初期风寒湿，热，中后期痰瘀入络
治疗：祛风散寒除湿，清热，化痰消瘀，通络

用药特色：大毒之药川乌、马钱子等；大量的虫类通络攻毒散结如蜈蚣全蝎等

王士福：痹证实者多，虚者少；热者多，寒者少。治痹首当分清虚、实、寒、热，万勿为风、寒、湿三邪所感局限。初病切忌温补，久病治风亦宜结合养血；治寒宜结合补火；治湿宜结合健脾益气；治热宜结合养阴，解毒，以防烁阴耗液，热郁化毒。临床多从温病治法，初病以清卫、气之热为主，久病以清营、血之热为主；久病必虚，治以益气养血。

2、太湖伏邪理论简介：

内经“冬伤于寒、春必病温”体现了伏邪，但伏气最早由张仲景提出，伏气学说体系形成于明清的温病学，但太湖伏邪的范围在前人的基础上进行了更为广泛而深入的探讨，在临床上往往用于治疗许多重大疑难疾病，如慢性细菌感染、慢性病毒感染、自身免疫性疾病、过敏性疾病、恶性肿瘤等。

（1）、伏邪病机的基本要点：

正邪分争：正气不足以驱邪，导致邪气潜伏；正邪不争则邪气潜伏；正邪相争则疾病发作。疾病呈现急性发作期和慢性缓解（或迁延或静止）期交替，但日久多半会出现病情进展，损伤更多脏器

（2）、伏邪伏于三阴，转出三阳，以少阴少阳为枢：

“冬伤于寒，春必病温”，“冬不藏精，春必病温”；
为什么“冬伤于寒”？因为素体阳虚。伏邪温病往往有阳虚在先，阳虚之人感受寒邪以后，机体正气不足以抗邪，导致邪气潜伏；而一个阳气充足的人感寒之后，会感而即发，那是伤寒。
“冬伤于寒”内涵有三：

第一是冬天，因为冬天的阳气最弱；

第二是内外感召，即在人体阳气最弱的时候伤于寒邪；

第三，不是受了寒就能形成伏邪温病，而是伤于寒。

伏邪伏于三阴：
 太阴：正气亏虚（日久生痰）
 少阴：精亏阳虚（病久致瘀）
 厥阴：厥热胜复（久病入络）

伏邪转出三阳：

太阳：邪气外透
少阳：正邪分争

阳明：正邪剧争

伏邪成巢；伏邪成劳

邪气伏于三阴，以少阴为枢：
少阴之上，热气治之，中见太阳寒水
少阴标本异气，从本则寒，从标则热
少阴心为君火，少阴肾为相火
肾为水火共居之脏，肾藏精

邪气发于三阳，以少阳为枢：
少阳之上，火气治之，中见厥阴风木；
少阳标本同气，少阳无寒证；

少阳半表半里，外则太阳，内则阳明；实则阳明，虚则太阴。

（3）、少阴少阳为枢的现代医学阐释：

现代医学人体的八大系统——中医的藏象系统；功能系统：心血管、呼吸、消化、泌尿、生殖、运动；调控系统：神经、内分泌。

免疫系统：

三大作用：免疫监视、免疫防御、免疫调控。由免疫器官（骨髓、脾脏、淋巴结、扁桃体、小肠集合淋巴结、阑尾、胸腺等）、免疫细胞（淋巴细胞、单核吞噬细胞、中性粒细胞、嗜碱粒细胞、嗜酸粒细胞、肥大细胞、血小板（因为血小板里有IgG）等），以及免疫活性物质（抗体、溶菌酶、补体、免疫球蛋白、干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等细胞因子）组成。

免疫系统分为固有免疫（又称非特异性免疫）和适应免疫（又称特异性免疫），其中适应免疫又分为体液免疫和细胞免疫。

少阴肾的部分现代医学阐释：
肾藏精——内分泌；垂体—下丘脑—靶器官（甲状腺、肾上腺）；

肾主生殖——生殖垂体—下丘脑—靶器官（性腺）；生殖器官。

少阳（肝胆）的部分现代医学阐释：
免疫系统之肝脏枯否细胞——肝藏血、木疏土； 吞噬和清除大部分从肠道来的抗原微粒，能吞噬和清除肝血窦中的细菌，也有处理抗原，诱导T细胞增殖，参与免疫调节的作用。
中枢神经系统之边缘系统；与下丘脑联系，参与内分泌调节——肝肾的联系，参与调解本能和情感行为——肝藏魂，疏泄情志。

（4）、伏邪与免疫：

体液免疫主要针对胞外菌，细胞免疫针对胞内菌、病毒的和肿瘤。自身免疫病，I、II、III型变态反应是体液免疫亢进，体液免疫亢进的人常常表现为细胞免疫功能不足。体液免疫常称为Th2型免疫应答，细胞免疫常称为Th1型免疫应答。

（5）、自身免疫病的临床表现：

皮：卫分&太阳——皮肤损害，如红斑狼疮，

肉：气&阳明/太阴 ——肌肉萎缩，如运动神经元病，

筋：少阳——滑膜炎症等脉：营血——血管炎，

骨：少阴（藏精）——关节损伤，如类风关

（6）、自身免疫病的临床特点：

迁延不愈,
反复发作,
受环境影响：湿度、温度、光照,
诱发肿瘤：伏邪成巢,
损伤肝肾,
关节畸形、固定、僵直：局部有痰,

（7）、治法：

温法：冬伤于寒，温阳托邪可以导致正邪相争。如附片治疗类风湿性关节炎。
补法：冬不藏精（气/精）：肾精亏虚，就需要补肾填精。

补法首重于补肾，当然，还要补气。正邪相争是少阳病的特征，如果气虚，就不能与病邪相争，所以要补气。

托法：由内出表；伏邪的特点是感而不发或者潜伏下来迁移发作。因为邪气潜伏，所以要托，而且还要边清边托。托的办法是让伏邪由里出表，托的办法是让伏邪由里出表，发出来，出现急性发作，急性发作以后，还要边清边托。因为阳气虚弱，用苦寒药一清，邪气又潜伏下去了。

清法：转出少阳（肝/血）：温病就要清热，但是清哪里呢？清少阳。伏邪的特点是转出少阳，所有伏邪的清一定是清少阳。清气分还是清血分？要清血分。为什么要清血分？因为伏邪外发的特点是由血分到营分到气分再到卫分。它与新感不同，新感按照卫气营血传变，首先清卫分。
 

伏邪首先要清血分，那么气分要不要清？当然也要清！从血分发到气分，则清气分；发到卫分，则清卫分。肝藏血，少阳的背后是营血分，伏邪发自营血分，从少阳发出来，它前面是太阳卫分，后面是阳明气分，走到气分就清气分，走到卫分就清卫分。

活血、化痰、解毒法—伏邪成巢：

邪气潜伏日久，久病入于厥阴血络，痰凝血瘀结为有形之物，毒邪内生，发生恶性转化，形成癌症。所有伏邪成巢，还要活血、化痰、解毒。

治法总结：温、补、托、清是我们治疗伏邪的四大基本治法，活血、化痰、解毒是我们治疗伏邪慢性迁延发作、结为巢窟的三大治法。温、补、托、清说的是外感（伤于邪气），活血、化痰、解毒说的是内伤（内生痰瘀毒）。温、补与体质有关系，托、清与实邪有关系。

（8）、治则：

1）病证结合：

伏：气虚、精亏、阳虚、阻络-证 → 人
邪：病

曾升平教授寒湿入营理论

典型病案2：袁某，女，25岁，四川郸县人。1997年12月因口干、乏力在某医科大学附属第一一医院诊断为“干燥综合征”，多方求治不效。1999年10月25日背入诊室，口干，咳嗽，吐白色泡沫痰，足痛、盗汗、心悸、便溏，闭经。舌淡红，苔右前部分光剥，余处白而厚腻，舌下静脉曲张晦暗，脉细涩。

诊断：寒湿入营，兼气分不解

方用星附汤：

熟附片15g ，制南星30g（上两味另包先煎1h) ，

炒白术15g ，瓜蒌壳30g ，当归10g ，

山药30g ，天花粉20g，瞿麦10g、

细辛6g ，葛根12g，升麻10g，

淮牛膝12g ，车前子15g，甘草10g ，

6剂而效，守方5月，诸症皆安，全舌变生薄白之苔。复查免疫全套，未见异常，惟自觉精力弱于常人，在家休养。

2）形气同调：

痰凝、血瘀、毒聚导致的形质损伤，这是有余；肾精亏虚、失精、脱气、血痹、亡血，最后形成虚劳，出现大肉已脱、干血痨，这些都是影响形质。所以伏邪成巢以后，治疗需要形气同调，即要治它的有余，治痰凝、血瘀、毒聚，还要复其形质，治失精、脱气、血痹、亡血，也要调气化，治疗邪气的伏与发。

太湖口诀：

病证症有机结合，形气神一体同调；
直取其病，随证加减。

治法小结：病机要点：伏于三阴，转出三阳，少阴少阳为枢机；
治法：温补托清、活血化痰解毒。
治则：病证结合，形气同调；寒温并用，攻补兼施；六经分治，守中调平

（9）、类风关的治疗：

类风湿性关节炎，一般认为风寒湿杂合为病，我们认为还有热，是风、 寒、湿、热四气杂合。为什么说它是伏邪？这个病有急性发作期，有缓解期。急性发作期的时候关节肿痛，甚者一身疼痛。

治疗类风湿关节炎有两种办法，一种是用中医疏风止痛的药物，一部分能缓解症状，还有一种就是曾升平老师的治法，越治越痛，疼过一遍，实际上就是西医讲的这些关节疾病活化了，病邪活化了，活化之后，炎症彻底缓解，最后疼痛缓解，病情豁然而愈。

治疗这类疾病具体用药有什么特征呢？比如 《金匮要略》 的桂枝芍药知母汤。

“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”

桂枝芍药知母汤方：
麻黄（二两）桂枝（四两）芍药 (三两)

甘草 (二两) 生姜 (五两) 知母(四两)

白术（五两）附子（二枚，炮）
上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

这个处方具有明显的温阳、疏风、发表的作用，可以看到方中有麻黄、桂枝散寨，桂枝是太阳病的解热镇痛药，麻黄是免疫抑制剂，防风是双向性免疫调节剂： 白术和附子温阳行水健脾除湿： 加知母针对局部炎症： 加芍药甘草，从西医角度免疫抑制剂，中医讲是少阳，伏邪从少阳发出，因为脾肾虚弱而潜伏，所以用白术、附子健脾补肾、温肾，促进邪气外发：伏邪发自少阳，以少阳少阴为枢，少阴前是太阴，后是厥阴，所以用白术附子配合，从少阳少阴去治，这是治本。用了白术附子后出现像蚂蚁爬的感觉，是 “术附并走皮中”

用药之后，伏邪外发，发自少阳用芍药、甘草： 有风有寒有湿，用麻黄、桂枝、防风，这是少阳前的太阳： 有关节肿痛，脚肿如脱，关节肿，用阳明的知母，就是白虎汤的架构，要注意的是从阳明去治，为什么用知母不用石膏？因为知母擅长消肿，《本经》有云，“知母主消渴热中，除邪气肢体浮肿”，说明其长于消肿，如消水圣愈汤也用它。知母有强烈的抗炎作用，而石膏是一个解热剂，石膏擅长退热。类风湿性关节炎一般不热，主要表现为炎症导致局部关节的肿胀，知母擅长于抗炎，多用于治关节的肿胀。

用上述的方法治疗类风湿性关节炎，其实治的是伏邪。方中芍药、甘草是免疫抑制剂，白术、附子可以发挥免疫增强的作用。这是一个调平法，就是把免疫抑制和免疫增强调平，否则用了药会导致关节非常疼痛，病人很难受。比如类风湿关节炎用温阳药，有时候病人关节疼痛得极其难受，所以这个时候加一点芍药、甘草，可以监制白术、附子的作用，就是一刚一柔，这是中医的调平法，也是扶阳的 “从龙法”，温少阴的雷火不要引动少阳的龙火升腾，所以用芍药、甘草。

简单来讲，这个治疗类风湿关节炎的处方结构，就是针对邪气潜伏，伏于少阴，为什么是伏于少阴呢？因为主要是骨酪的病变，关节炎主要表现为骨关节的病变，当然有的也会出现其他损伤，所以附子为主，附子配白术，去扶正祛湿： 扶正后伏邪转出少阳，用芍药、甘草，为什么不用黄芩？热重才用黄芩，寒中的要把黄芩汤中的黄芩去掉，用芍药、甘草，加白术、茯苓等等，这个芍药、甘草、生姜、白术是桂枝去桂加茯苓白术汤，有虚寒的加白术、茯苓等等，阳虚的加附子，这是转出少阳。

转出少阳后，由于有风有寒，就从太阳的麻黄、桂枝、防风去治风和寒，还有热，关节肿痛用知母。非常复杂，也很巧妙，就体现在附子与知母，关系非常复杂，也很巧妙，所谓 “冬伤于寒、春必病温”，春则转出少阳，用芍药、甘草： “冬伤于寒，春必病温”，用附子是内有虚寒，但没用黄芩，因为表现为关节的肿痛，而局部的红肿热痛恰恰是阳明病的特点，因为从少阳出来就是阳明，前面太阳，要用知母增强抗炎消肿止痛，而这些是黄芩不擅长的，

所以用知母，把黄芩换成知母，其实这个处方加上黄芩也没用问题，如果病人表现为明显的口苦等典型的少阳证，可以加黄芩。使用该方后可能导致关节疼痛加重，因为方中药物疏风，出现关节游走样疼痛，也可能出现皮肤的麻木和蚁行感，因为“术、附并走皮中，逐水气未得除故耳”，当这些有病的关节痛过一遍以后，整个疼痛就缓解了，这个病也就得到缓解，甚至可以治愈. 。
类风湿日久会发展为癌症，如淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。因为伏邪日久结为病巢，就会形成肿瘤，类风湿关节炎是伏邪，伏邪发出来之后，重用知母、芍药、甘草；邪气潜伏，重用白术、附子，疼痛明显的重用麻黄、桂枝、防风；

桂枝芍药知母汤也是一个治疗伏邪温病的方。

李享辉主任类风关医案一则：

赵某，女性，33岁。

类风湿性关节炎、子宫腺肌症、卵巢囊肿术后。发现类风湿性关节炎6个月，于当地鞍山市中心医院测类风湿因子60.1IU/mL,超敏C反应蛋白65.34mg/L,血沉75mm/h，经治疗未见好转来我院就诊。

2016年11月7日，入院症见：四肢多关节对称性肿痛，以双手近端关节、双侧腕关节、双足趾关节、双侧踝关节、左侧膝关节为重，屈伸不利，活动受限，晨僵持续2小时以上，四肢乏力，行动困难，畏寒肢冷，后半夜烦热汗出，易醒，纳差，情志抑郁不畅，偶有干咳短气，痛经，舌淡胖有齿痕，苔白腻，舌下脉络瘀紫，舌边红。

入院后理化检查：血常规：红细胞3.74*10-12/L，血红蛋白99.00g/L,红细胞压积0.312，平均血红蛋白量26.5pg,血小板507.00 10-9/L,血小板压积0.46%。血沉63mm/h。凝血四项：纤维蛋白原6.778g/L。风湿四项：类风湿因子140.6IU/mL,抗链球菌溶血素O 164IU/mL,超敏C反应蛋白69.11mg/L,抗环瓜氨酸肽抗体79.8U/ml。肝功：总蛋白63.6g/L，白蛋白31.4g/L,白球比1.0，谷丙转氨酶4IU/L，谷草转氨酶10IU/L。

方药：

砂炒附子15g、炙甘草15g、生白术20g、

桂枝20g、白芍20g、知母10g、

防风15g、麻黄3g、当归15g、

鸡血藤30g、蒲黄15g、夜交藤30g、

生龙骨30g、生牡蛎30g、内金15g、

薏苡仁、生姜20g、小红枣3枚、

三七粉5g（冲）。

2016年11月14日。关节症状无特殊变化，夜寐烦躁多汗，容易醒，情绪悲观不稳定，时常暗自流泪。

方药：

砂炒附子20g、炙甘草15g、生白术20g、

桂枝20g、白芍20g、知母10g、

防风15g、当归15g、鸡血藤30g、

蒲黄15g、夜交藤30g、生龙骨30g、

生牡蛎30g、生姜20g、丹皮10g、

莪术15g、合欢皮30g、牛膝30g、

茯苓15g、水蛭1-3g。

2016年11月16日复查血常规：血红蛋白100.00g/L，红细胞压积0.320，血小板637 10~9/L,血小板压积0.580%。血沉67mm/h。风湿四项：类风湿因子147.6IU/mL,抗链球菌溶血素O 180IU/mL,超敏C反应蛋白96.84mg/L,抗环瓜氨酸肽抗体88.8U/ml。肝功：总蛋白69.5g/L，白蛋白32g/L,白球比0.9，谷丙转氨酶10IU/L，谷草转氨酶13IU/L.纤维蛋白原6.933g/L。

患者四肢多关节肿痛好转，痛经缓解，舌暗红，苔白腻脉沉无力，卧则汗出不冷。

2016年11月18日。患者四肢关节肿痛有所缓解，经行已净，仍痛经，舌暗红，苔白腻，脉沉缓粘，咽痒、干咳，纳可，寐安。

方药：

砂炒附子20g、炙甘草10g、生白术15g、

苍术10g、桂枝20g、白芍20g、

知母10g、防风15g、当归15g、

鸡血藤30g、丹皮10g、合欢皮30g、

牛膝30g、薏苡仁30g、莪术30g、

白芥子10g、生姜20g。

20161205前段时间关节肿痛明显缓解，因为情绪波动症状加重，活动不利，畏寒肢冷，食欲欠佳。

处方：

砂炒附子25g、生地30g、生白术30g、

薏苡仁30g、桂枝15g、炙甘草15g、

知母10g、炒白芍15g、防风15g、

鸡血藤30g、当归15g、细辛5g、

郁金30g、陈皮15g、白芥子15g、

三七粉5g（冲服）。

20170202关节肿痛时轻时重，乏力，恶心，食欲一般，情绪好转。

20170306：关节疼痛时轻时重，但疼痛加重几天后，关节活动程度就较以前有所改善，乏力明显，纳可，寐安。

2017年3月30日。

患者现双侧膝关节、双侧踝关节肿痛，活动尚可，晨起基本无僵硬，体力基本恢复，体重较入院时略有增长，可平路行走，上楼时或走坡路时仍觉乏力。既往有子宫肌腺症、痛经病史，现基本无痛经，但经期仍有血块。

方药：

砂炒附子15g、炙甘草15g、防风15g、

生白术30g、黄芪30g、当归15g、

鸡血藤30g、桂枝15g、白芥子10g、

知母10g、片姜黄15g、薏苡仁30g、

熟地20g、怀牛膝30g、陈皮10g、

制天南星10g、三七粉5g（冲服）。

20170418

关节肿痛明显好转，无晨僵，晨起刚走路时脚踝轻微疼痛，稍稍活动即消失，行动自如，已能进行一般的体育锻炼。颜面少量红色皮疹，微痒。痛经也基本好了，经色暗，月经量不多。纳可寐安，便调。脉沉缓无力。

化验类风湿因子完全恢复正常，抗环瓜氨酸抗体：17.8（20161107:79.8；20161116:88.8）也大幅度下降。血沉26，C反应蛋白15.34，也基本正常。

20161107住院化验结果：

20170418门诊化验结果：

疗效评估：
治疗近半年，类风湿因子正常，抗体明显下降，但尚未转阴。治疗中间关节疼痛时轻时重，但疼痛加重几天后，关节活动程度就较以前有所改善。

收听完整版课程，请下载明医APP，收听明医微课丨布医大会|高玉娟：从伏邪浅谈类风关的诊治

“

·

· 版权声明：