急性心肌梗塞溶栓疗法指南

同学的叔叔在四川发生急性ST段抬高型前壁心梗，症状极其典型，入院时发病1小时，被安排等待就诊，做第一份心电图时近发病3小时。急诊科医生看着红旗飘飘的典型心电图竟然给了一瓶甘露醇（怀疑当时血压稍高，是降压用的）还有一种中药输液，由于患者持续疼痛，在家属的催促下医生才把患者收住院，入院时发病六小时，终于被诊断为心肌梗死，然后医生拒绝给患者溶栓。终于给了点硝酸甘油，经过数小时后，胸痛症状才逐渐减轻。医院没有PCI能力，就给些中成药和硝酸甘油治疗。

目前，患者回京后介入治疗放置三个支架，室壁瘤形成，心功能II级。家属要状告医院。

我看了整个病历后，我只想说一句话，“大哥，别人要钱，你是要命啊！”

急诊的童鞋们，胸痛是急诊必修课，心梗是急诊医师必备常识，Let's 重新复习一下心梗的溶栓指南。千万不要让官司找上门。

急性心肌梗塞溶栓疗法指南 中华医学会心血管病分会

一、原则

应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。

二、选择对象的条件

1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。

2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。

3.发病≤6小时者。

4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。

5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。

三、禁忌证

1.两周内有活动性出血 (胃肠道溃疡、咯血等 ),做过内脏手术、活体组织检查 ,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。

2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21 . 3/13. 3k Pa(160/100mm H g)者。

3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。

4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, >6小时至半年内有缺血性脑卒中 (包括 TIA)史。

5.有出血性视网膜病史。

6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。

7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

四、溶栓步骤

溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。

(一 )即刻口服水溶性阿司匹林

0.15～0. 3g,以后每日0.15～0.3g, 3～5日后改服 50～ 150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。

(二 )静脉用药种类及方法

1.尿激酶 (UK ):150万IU (约2. 2万 IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5％～ 10％葡萄糖液体中,

30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续 3～ 5天。

2.链激酶 (SK)或重组链激酶 (rSK):150U用10ml生理盐水溶解 ,再加入 100ml 5％～ 10％葡萄糖液体中 , 60分钟内静脉滴入。

3.重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA):用 rt- PA前先给予肝素 5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt- PA:

(1)国际习用加速给药法 :15mg静脉推注 ,0. 75mg/kg(不超过 50mg)30分钟内静脉滴注 ,随后0. 5mg/kg(不超过 35mg

)60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。

(2)近年来国内试用小剂量法 :8mg静脉推注 ,42mg于 90分钟内静脉滴注。总量为 50mg。rt- PA滴毕后应用肝素每小时 700～

1000U,静脉滴注 48小时 ,监测 APTT维持 ,在 60～ 80秒 ,以后皮下注射肝素 7500U,每 12小时一次 ,持续 3～ 5天。

五、监测项目

(一 )临床监测项目

1.症状及体征 :经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度 ,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。

2.心电图记录 :溶栓前应做 18导联心电图 ,溶栓开始后 3小时内每半小时复查一次 12导联心电图 ,(正后壁、右室梗塞仍做 18导联心电图

)。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。

(二 )用肝素者需监测凝血时间

可用 L ee White三管法 ,正常为 4～ 12分钟 ;或APTT法 ,正常为 35～ 45秒。

(三 )发病后 6、8、10、12、 16、 20小时查 CK、CK-MB。

六、冠状动脉再通的临床指征

(一 )直接指征 :冠状动脉造影观察血管再通情况 ,依据 TIMI分级 ,达到II、III级者表明血管再通。

(二 )间接指征

1.心电图抬高的 ST段在输注溶栓剂开始后 2小时内 ,在抬高最显著的导联 ST段迅速回降≥ 50％。

2.胸痛自输入溶栓剂开始后 2～ 3小时内基本消失。

3.输入溶栓剂后 2～ 3小时内

,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。

4.血清 CK - MB酶峰提前在发病 14小时以内或CK16小时以内。

具备上述 4项中 2项或以上者考虑再通 ,但第 2与第 3项组合不能判定为再通。对发病后 6～ 12小时溶栓者暂时应用上述间接指征 (第 4条不适用 ),有待以后进一步探讨。

七、溶栓治疗的并发症

(一 )出血

1.轻度出血 :皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等 (穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症 )。

2.重度出血 :大量咯血或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克 ,需要输血者。

3.危及生命部位的出血 :颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。

(二 )再灌注性心律失常 ：注意其对血液动力学影响。

(三 )一过性低血压及其他的过敏反应 (多见于 SK或 r SK)等。

八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征

1.再度发生胸痛 ,持续≥半小时 ,含服硝酸甘油片不能缓解。

2. ST段再度抬高。

3.血清 CK- MB酶水平再度升高。

上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象 ,可考虑再次应用溶栓药物 ,剂量根据情况而定。但 SK或 rSK不能重复用 ,可改用其他溶栓剂。

九、疗效估价

(一 )心肌梗塞范围

1.急性早期 ST段抬高的导联 , R波未消失 ,提示尚有存活心肌。

2.随着病程的进展 ,异常 Q波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。

(二 )溶栓后住院期并发症发生率 (5周内 )

1.急性肺水肿 ,具明显的临床症状或 X线征象。

2.心源性休克。

3.严重的心律失常 :室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或 度房室传导阻滞。

4.室壁瘤。

5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。

(三 )心功能状态与左室重塑 (remodeling)

1. X线远达片 :观察心影大小及形态 ,肺瘀血及心胸比值。

2.超声心动图和 (或 )核素心血池检查 :观察有无左室扩张 ,室壁运动异常 ,室壁瘤 ,心室收缩和 (或 )舒张功能异常等。

(四 )病死率及随访观察

1.住院病死率 (5周 )及死因 (心脏性死亡或非心脏性死亡 )。

2.长期随访 ,每半年全面复查一次 (包括心功能检测 ,登记劳动能力和活动量 ,心绞痛和再梗塞情况 ,对死亡者做死因调查 )。

二级预防和溶栓后心肌缺血评估 ,以及进一步的介入 (PTCA)或冠状动脉旁路术 (CABG)等治疗的必要性选择 ,在随访期中定期进行。