如何应对亲朋好友的“春节专业大考验”（上）

编者按

各位今友辛苦了一年，终于熬到了轻松几天的日子。但是，如果你认为真得可以远离病患，那你就错了。

春节免不了走亲访友，各种聚会，各种婚礼，每当此时此刻，作为骨科医生的你，很可能需要承担起各种骨科疾病的诊疗工作，无异于“春节大考”呀。为此，小编为大家奉上若干常见骨科疾病的诊疗资料，帮助大家补充弹药，轻松过年。

1 肩袖撕裂

肩袖撕裂是造成肩部疼痛和功能障碍的常见原因,约占肩部病变的60%。

肩袖撕裂的常见症状包括肩部疼痛、力弱和活动受限,有时还出现弹响、交锁、僵硬等。最普遍的症状是疼痛,通常位于肩峰前外侧,也可位于后侧,可放射至三角肌止点区域。如伴二头肌腱病变,疼痛可放射至肘关节。许多患者出现静息痛和夜间痛,肩部运动时疼痛加重。由于撕裂程度不同和三角肌肌力强弱不等,肩部力量差别很大。肩部主动运动往往受限,但被动活动角度一般正常。

辅助检查辅助检查如X线平片、B超和MRI等有助于确诊。应常规拍摄X线肩关节正位及冈上肌出口位片。MRI则是目前主要确诊手段。

治疗非手术治疗包括休息、冰敷、理疗、口服消炎止痛药物、肩袖肌力训练、肩峰下间隙封闭等。对经正规非手术治疗3~6个月无效者应考虑手术治疗。近年来随着关节镜技术的提高和新器械的开发、特别是锚钉技术的出现,肩袖撕裂的修复已逐渐向全镜下技术发展。

2 肩关节不稳

肩关节不稳是指包括肩关节脱位、半脱位、不稳后疼痛、松弛在内的一系列疾病,按不稳方向分为前向、后向、下向及多向不稳定。肩关节不稳对运动员尤其是棒球、垒球、排球及游泳等过头动作较多项目的运动员有很大影响。

最常见的类型是肩关节前向不稳。85%~95%的肩关节脱位是前脱位,通常发生在肩外展外旋位,即盂肱关节生物力学最薄弱的体位。急性肩前脱位常因间接暴力所致,如跌倒时上肢外展外旋,手掌或肘部着地,肱骨头自前下脱出形成前脱位。复发性前脱位较多见,与患者首次脱位时的年龄显著相关,常见于年轻人尤其是运动员。

急性脱位后应尽快复位,可选择适当麻醉。对年轻人的初次脱位,由于保守治疗复发率高,目前倾向手术治疗。复发性脱位一般均需手术治疗。手术方法包括切开手术及关节镜手术,后者因微创、手术时间短、术后功能恢复快、外表美观、并最可能减少术后外旋受限等优点,近十几年来已被广泛应用。近5年文献报告关节镜手术效果已可与切开手术媲美。

3 顽固性网球肘

网球肘又称肱骨外上髁炎,是常见的肘部疾病,发病率1%~3%。此病多见于40~60岁人群,多发生在优势肘。保守治疗对约90%的患者有效,但5%~10%的患者发展成慢性病,即顽固性网球肘。

顽固性网球肘患者中部分因疼痛或功能障碍影响生活和工作而需手术治疗。手术指征包括：①在伸肌腱体表部位有明确的局限性、持续性疼痛,影响肘部功能,干扰日常活动、体育锻炼或工作；②保守治疗6个月无效；③封闭治疗3次以上疼痛无明显缓解；④症状反复出现；⑤MRI提示伸肌腱及止点处有明显异常信号。有研究提示需手术的患者比例可达25%。

目前至少有10种治疗顽固性网球肘的术式,但尚无公认的最佳方法。切开手术中Nirschl清理术主要着眼于彻底清理桡侧腕短伸肌局灶性病变,效果较好。关节镜下完全应用Nirschl清理术治疗顽固性网球肘,创伤更小,同时兼有探查全面、清理病变彻底的优点。

4 肘骨关节病

肘骨关节病占运动员肘部损伤的1/4,多发于以上肢为主的运动项目如摔跤、柔道、举重等。其发病多由于肘关节超常范围的不合槽运动,过多伸屈、扭转、支撑负重,逐渐形成微创伤。创伤、剥脱性骨软骨炎等会导致继发性肘骨关节病。

症状典型临床表现为肘关节疼痛、屈伸受限,常反复发生关节绞锁。早期患者在运动前后出现疼痛,减少训练量或改进动作后症状可消失。晚期因关节不能伸直而不能“锁肘”,影响完成动作。

治疗休息、关节腔内封闭和局部理疗(蜡疗、超短波治疗)可减轻疼痛,但运动量增加可使症状复发,常需手术治疗。

手术方式包括切开手术及关节镜下手术。对于职业运动员患者,关节镜清理手术是一种安全恰当的治疗方式,主要适用于肘关节活动范围减小、屈伸活动时疼痛、有绞锁等机械症状而关节隙存在的患者。

5 腕部

腕关节运动相当复杂、精细,易被损伤。腕部及手部运动损伤的表现具有多样性,既可表现为韧带、肌腱、骨与关节的急性损伤,又可表现为慢性劳损性损伤,多见于篮排球、举重、体操及拳击等运动员,占运动创伤的6%左右。

诊断关于腕关节运动损伤的诊断,首先应详细采集病史和进行仔细的手法检查,然后通过X线单片、CT、MRI、核素扫描等辅助检查进一步了解损伤程度。

由于腕关节结构复杂,医生在检查时很难准确定位疼痛点及损伤点,而关节镜既可直视观察又能对关节内结构如软骨面、韧带进行接触性检查,能探查到各个层面的损伤。有研究显示关节镜诊断早期腕关节损伤的准确率为98%,而对不明原因关节疼痛的诊断也可达70%以上。有学者建议对腕关节疼痛3个月以上未能确诊的患者进行腕关节镜检查。

在关节镜检查过程中要注意多进行腕关节屈伸活动,以便仔细检查各关节面结构,并了解各腕骨间相对位置关系及有无关节不稳。

腕关节镜手术治疗腕部手术的选择不仅基于诊断,还要综合考虑各种因素包括症状和功能限制程度及对患者生活质量、工作和运动能力的影响。腕关节镜不仅能帮助确诊,也可用于腕关节疾患的治疗,手术创伤较小。

目前TFCC(三角纤维软骨复合体)边缘损伤修补和中央损伤修整、关节软骨损伤修整、滑膜切除、化脓性关节炎的冲洗及清理、桡骨远端骨折复位内固定、腕骨骨折内固定、腕骨脱位整复、桡骨茎突切除、关节黏连松解、游离体取出、腱鞘囊肿切除、腕管综合征的治疗均可在关节镜下完成,甚至尺骨远端切除也可在关节镜辅助下完成。

术前要仔细检查腕关节周围肌腱、血管和神经,以除外症状由关节外结构引起的可能性,同时有利于术后对照有无副损伤。腕关节术需在臂丛或全麻下操作。