刘渡舟伤寒论讲稿-搜狗网页

这三条的“热入血室”，病因是不同的，有经水适来，也有经水适断，这是一个不同。第二个不同，有发烧的，有不发烧的，要记往这是个重点。第三个是有胸胁闷的，有往来寒热的，有晚上说胡话的，这三个症状的不同，治疗也就不同。把这三点抓住了，热入血室就掌握了。 热入血室和月经有关，是个妇人病，男人没有。有的人说是男人有热人血室，当然这也是一个证明的问题。我个人观点，认为男人没有热入血室证。阳明篇有个热入血室，没提妇女，那不就是男人了？前面说的是妇女，后边还总说，那不是重复了，所以热入血室是妇女的一个病了，不是男性得的病。 “妇人中风，发热恶寒”，这是表证不解了。“经水适来，得之七八日”是个倒装句，把这个“得之七八日”放在上边，时间已经有七八天了，这个妇女的经水就适来，“适来”就在这时候她恰巧来了月经。来的月经是不是正常周期？这就不好说了。山田正珍就说“经水不期而来，偶然而来，都算适来”，这样它就不受周期范围的限制。经水适来，血室空虚，表邪内犯，热入血室。热入血室以后，表证就解了，“热除而脉迟身凉”，发烧除掉了，脉跳得也不快了，脉也迟了，身也凉了，这表邪解了。但是表邪解，有个脉迟，说明还有点儿凝结。 “胸胁下满，如结胸状”，出现了里证，胸和胁就是少阳的部位，胀满，有的时候还疼，就像结胸，“如结胸”不等于就是结胸。“谵语者”，还说胡话。这是什么病？为什么它自己热就退了？为什么又出现胸胁下满，像结胸？为什么又说胡话？“此为热入血室也”，这个病就叫做热入血室，就是乘月经来后血室空虚，血热就传到了血室。血室是什么？这里有争论，说得很多，我们同意就是子宫，就是胞宫。入了血室了，到了胞宫，为什么还出现“胸胁下满，如结胸状”？因为女子胞和肝经、肝胆之气有联系，“厥阴足脉肝所中，大趾趾端毛际丛，环绕阴器抵小腹，挟肝络胆”，胞官受邪，血室里有邪热，影响肝胆之气的不和，实际上肝胆之气就疏泄不利了，所以就出现“胸胁下满，如结胸状”，就是血病影响肝胆的气机不利了。 为什么还说胡话？《伤寒论》的说谵语、说胡话，一般都是指阳明而言的，胃络通于心，胃一燥热就说胡话，只有热入血室的谵语属于血分有热。血分有热，诸脉皆上系于心，血脉都和心有联系，血分之热上扰于心，她也说胡话。这个说胡话和大便燥结没有联系，不是阳明，而是热入血室的。它的主要见证不是肚子胀满，而是“胸胁下满，如结胸状”。 这一条一个是经水适来，一个是没有发烧，主要的见证一个是“胸胁下满，如结胸状”，一个是说胡话。怎么治？“当刺期门”，应当用刺法刺期门穴，泻肝胆之邪热。它是月经适来，这时候血中之热可解，这个病也就可以好了，不要用什么泻下之法。 妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（152） 这一条承接上条论述热入血室寒热如疟的证治。什么叫“经水适断”？就是月经未可断而断，月经还不应当断，它正在这时候恰巧就断了。为什么？热入血室，气血闭结，热与血结，月经就断了。这个病也是由外感而来的，“经水适断”应该接在“七八日”的下边，这是一个倒装句，“妇人中风七八日，经水适断者”，这意思应当这么体会。 经水适断以后就热与血结，使肝胆之气不利，所以就“续”，继续，就出现发冷发烧的发作有时，“续得寒热，发作有时”。这种发烧和咱们过去讲的那些发烧不一样。过去讲的桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，恶寒发热而如疟状，这个发烧有点儿寒热往来而发作有时，像发疟，是少阳的气不利了，“发作有时”，发作有一定的时间，所以它才像疟，一天有那么三次，或者是四次，或者是两次发冷发烧。怎么办？这个证没有胸胁满，也没有谵语，只是一个“往来寒热，发作有时，其形如疟”，只是这么一个症状的特点，是有发热的热入血室，和前面的那个“热除而脉迟身凉”是不一样的，这样就不要给他扎针了，还扎期门干什么？胸胁满可以刺期门，因为期门在乳下，能治胸胁之满，这是以寒热为主的，正邪居于胁下，所以这时候就要给她吃小柴胡汤，小柴胡汤熊够退热，能够解寒热之邪。 根据《医宗金鉴》和后世注家的见解，因为它这里气血闭结，来了月经的时候一得这个病，月经就没有了，这个小柴胡汤还要加上点儿牡丹皮、生地黄、桃仁、红花，稍微活活血。这样的意见对不对啊？在临床是不是这样？对的，比单纯用小柴胡汤要好一些。小柴胡汤基本是气分药多一些，没有血分药，加上一点儿血分药，效果要更好一些。 在临床上我们看到热入血室，经水适断而有寒热如疟的，要用小柴胡汤加生地、牡丹皮、红花、桃仁。如果热出而脉迟身凉，胸胁满，如结胸状，还有谵语的，以刺期门为主，那是经水适来。 妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。（153） 这一条是论述妇人热入血室的自愈证。“妇人伤寒发热”，有发烧，经水适来以后是不是还发烧？发烧，未说“汗出而脉迟身凉”。但是这个人有一个特点，“昼日明了”，白天的时候精神很清楚，“暮则谵语”，一到晚上就有点儿说胡话，越到晚上精神越糊涂，“如见鬼状”。 精神有些昏聩，这是什么道理？“此为热入血室”，这是伤寒的邪热进到血室里来了。白天阳气行于阳，到了晚上就行于阴，这个人她血分里有热，热入血室了，晚上阳气又行于阴，阴分热邪发作，因此就谵语，精神昏聩，如见鬼状。这是血热上乘，血中之热发作，使心神出现谵语不安。除了这个症状以外，她没有往来寒热，也没有胸胁满、如结胸状，这些都没有，只是一个有发烧，晚上的时候说胡话。 “无犯胃气及上二焦”，这个“无”是个禁止之词，“犯”就是侵犯，就是说不要用泻下之药，不要因为她说胡话，就用承气汤类泻下之药侵犯她的胃气。谵语是血分之热，而不是气分之热。“及上二焦”，也不要给她扎针，或是给她吃小柴胡扬。为什么，既没有胸胁满，也没有往来寒热，扎针、用小柴胡汤都是多余的了，这就叫“无犯胃气及上二焦”。“必自愈”，这个病自己就能好，为什么？因为经水适来，来而不断，和“经水适断”的不同，她有一个热随血除的机转。因为她的病机要点主要是热在血里，所以她晚上的时候说胡话，现在她月经经水适来，血中之热随着月经排出体外，可以自愈的，不用吃药了。 一个是用刺法，一个是用汤药，一个就是“必自愈”，这三个不同了。小结一下，这三条：第151条“往来寒热如疟”，用小柴胡汤以解其邪；第152条“胸胁满，如结胸状”，要刺期门以泻其实；这一条没有上边说的那两个症，只是一个“暮则谵语”，所以待其经行血去，而邪热自解。这个病是有的，不是光在月经了。妇女产后，热入血室，根据现代医学就是有产褥热这种病，就是这样，它有神经症状，说胡话，精神有些昏聩。这是三个热入血室，既有结胸的症状“如结胸状”，也有少阳证“胸胁下满”，它是热入血窒，由血分而影响到气分，肝胆之气不和，有血分有热出现谵语这些精神上头的一些症状，所以在太阳少阳并病和结胸以下出现，有相互对比之义。 伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（154） 柴胡桂枝汤方： 桂枝去皮黄芩 人参各一两半 甘草一两，炙 半夏二合半 芍药一两半大枣六枚，擘 生姜一两半，切 柴胡四两 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。 这一条论太阳和少阳并病。先有太阳病，后出现少阳病，这叫太少并病。 “发热，微恶寒，支节烦疼”，这是太阳的表邪问题。发烧，还有点儿微恶寒，为什么？因为伤寒六七天，邪气有点儿化热，但是还是未解的。“支节烦疼”就是疼得厉害，这个“烦”就是疼得厉害，四肢关节很疼的，太阳的表邪还未解。“微呕”，呕比较轻。“心下支结”，“心下痞硬”、“心下痞满”这样的提法是重，“心下支结”比“痞满”要轻一点儿。支就是撑支，就是现在说有点儿顶得慌，支也可以是“边”的意思，有两个意思，就是说是它这个凝结是什么样的？心的下边顶得慌，有点儿往上边顶得慌，比痞闷要轻一点儿，但这也难受了。另外，这个支结是在心的下边，靠近两边，不是在正当间，是支者枝也，像树有枝，这两个说法都对，在临床的时候都能反映出来。 “微呕”和“心下支结”，是少阳的里气不和，但是它轻，因为少阳病是“喜呕”的，呕比较重，少阳病的心下痞闷应当比较厉害，现在是“微呕”、“心下支结”，症状都轻。虽然是轻，但是它是有了少阳证，就叫“太阳少阳并病”。太阳少阳并病，要估计一下两经谁重谁轻？太阳病重，少阳病轻，所以古人就叫“七表三里之证”，就是表证要占七成，少阳的里证要占三成。“外证未去者”，因为它发热恶寒，太阳的外证还没去，单纯用柴胡汤不行，因为它有“支节烦疼，发热微恶寒”，太阳病的表证还没去。 怎么办？“柴胡加桂枝汤主之”，小柴胡汤基础上加桂枝汤，加桂枝、芍药，就是小柴胡汤和桂枝汤两个方合在一起，这样能够和解少阳，治“微呕，心下支结”，同时也治“支节烦疼”、发热微恶寒的太阳病，这个方子多少就带点儿发汗的意思。少阳病要禁汗，为什么这一条又要柴胡加桂枝，还有点儿治太阳解肌表的意思？这就像大柴胡汤，少阳病禁下，要是“呕不止，心下急，郁郁微烦者”，那么还得在柴胡汤的基础上加上点儿大黄、枳实吧。这个它也是在柴胡汤之上，它不加麻黄，它加桂枝汤，调和点儿营卫，解解太阳之邪。这是言其变也，禁汗、禁吐、禁下是言其常，可以加大黄，可以加桂枝，言其变。太阳少阳并病，不加柴胡汤，只用桂枝汤行不行啊？那是错误的，因为柴胡桂枝汤，在柴胡汤治少阳的基础上兼治太阳，它就可以了。大柴胡汤以柴胡治少阳的基础上加点儿大黄治阳明，那也就可以了，那和单纯的承气汤是不能够混同的。 柴胡桂枝汤临床使用的机会很多。小柴胡汤和解表里的，桂枝汤调和营卫、调和气血，两方一合，人身表里内外、气血上下，治的范围面就广泛了。根据我个人的体会，这个方子能治什么病？柴胡桂枝汤的条文是治太阳少阳并病，我拿它治肝炎，慢性肝炎，早期肝硬化，加上一点儿红花、茜草类的活血药，加上点儿鳖甲、牡蛎类的软坚药。因为桂枝、芍药是调和营卫、调和气血，柴胡是疏利肝胆，再加上鳖甲、牡蛎软坚消痞，红花、茜草活血通络，效果很好，同时这个方不太凉、不太热，可以久服，吃个十付、二十付都不出现问题。早期肝硬化，柴胡桂枝汤把大枣去掉，因为胁下痞硬去大枣。第二个就是治神经官能症，就是肝气窜，效果也很好。一生气，感觉一股气在浑身上下左右窜，他个人感觉我的气窜到这个地方，用手这一打，赶着往外打嗝，一打嗝他就好了，西医就叫神经官能症，中医说是肝气不疏，用小柴胡汤疏肝，加上桂枝、芍药调和营卫、调和气血。第三个，治痹证。痹就是现在说的关节炎，而且还夹有肝气的，关节炎四肢疼痛，所以它这个病不仅是支节烦疼，疼得很厉害，而且里又有胸胁苦闷，也有一些堵得慌，还夹有肝气，脉还见弦，柴胡桂枝汤效果非常好，又疏肝胆，又治浑身疼痛。这是柴胡桂枝汤。所以把这个道理体会清楚了，就可以同病异治，异病同治，发挥它的作用，灵活性很大。 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（155） 柴胡桂枝干姜汤方： 柴胡半斤桂枝三两，去皮 干姜三两 栝蒌根四两 黄芩三两牡蛎二两，熬 甘草二两，炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。 这一条论述因伤寒误治而导致的邪传少阳，气化失常，津液不布的柴胡桂枝干姜汤证。这个方子和大柴胡汤是一个对比的方子。大柴胡汤治少阳之邪归并入阳明，阳明燥热，所以既解少阳，又下阳明，是治实证。这一条柴胡桂枝干姜汤是少阳之邪不解而有脾寒和气阴、气津受伤，气化不利，所以它夹有一定的虚寒，也可以说就有阴证的机转，有太阴病这个阴证的机转，所以用柴胡桂枝干姜汤。这个病来于伤寒五六天，已经发汗，而又用泻药下之，汗下就伤津液，汗下就要伤正气，所以这个人有一个正气不足的问题。 误下之后太阳之邪传到少阳，少阳的枢机不利所以“胸胁满微结”。少阳之气不利就“胸胁满”，“微结”就是说气有郁结，但是郁结得不是太重。“小便不利”，津液虚了，气化的作用也不太好，再加上少阳还有“微结”，所以就小便不利。“渴”，津液虚了就口渴，这种口渴不是胃里停饮，所以“不呕”。“小便不利”和“渴而不呕”连起来看，如果是停水的口渴，小便不利就往往要“欲呕”，现在它是津液虚，不是停水，所以“渴而不呕”，这个提法有鉴别诊断的意思。“但头汗出”，由于津液虚了，气也虚了，正气不能越热以外出，所以浑身没有汗，头上出一点儿汗，热邪不能从汗而解。少阳有邪，所以“往来寒热，心烦者，此为朱未解也”，这个病未好。问题的焦点是少阳有邪、津液虚，气化功能也不好，所以小便不利，汗也出不来。这个病很像是湿热凝结，小便不利，湿不得泄，但头汗出，很像那个湿热发黄的那一条，但是这不是湿热，这是津液虚，因为它有口褐。 这怎么办？一方面还得和解少阳，用小柴胡汤，一方面加桂枝、干姜助气化，加上天花粉生津液、布津液；加牡蛎，是小柴胡汤的加减法，胸胁满微结有凝结了，牡蛎咸寒软坚，能去肝胆之气的凝结和肝胆的痞硬，所以要加上牡蛎，去大枣。