围手术期血栓是外科手术常见并发症，医生该怎样应对？
作者：小可真
来源：医学界外科频道
静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺血栓栓塞症(PE)和深静脉血栓形成(DVT)，是外科手术常见并发症，存在多种危险因素诱发VTE。采取合适的预防和处理措施可显著降低VTE发生率。本文将分两次总结2016年《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》，首先我们共同学习一下未接受抗栓药物治疗的普通外科患者围手术期血栓管理。
一、 危险因素
静脉损伤、血流停滞及血液高凝状态是VTE的危险因素。具体分为患者个体因素和手术操作因素（表1）。
表1 血栓危险因素评估*
下列每项1分
下列每项2分
下列每项3分
下列每项5分
年龄41～60岁；下肢肿胀；静脉曲张；体重指数＞25kg/m2；急性心肌梗死；充血性心力衰竭（＜1个月）；需卧床休息的内科疾病；炎症性肠病史；严重肺部疾病（包括肺炎）（＜1个月）；口服避孕药或激素替代疗法；妊娠或产后状态（＜1个月）；不明原因死胎、反复流产（≥3次）、因脓毒症或胎儿生长停滞造成早产；计划小手术；大手术史（＜1个月）；脓毒血症（＜1个月）；肺功能异常；其他风险因素
年龄61-74岁；关节镜手术；恶性肿瘤；中心静脉置管；大手术（＞45min）；腹腔镜手术（＞45min）；限制性卧床（＞72h）；石膏固定（＜1个月）
年龄＞75岁；深静脉血栓形成/肺栓塞；栓塞症病史；Ⅴ因子Leiden突变；血栓家族史凝血酶原20210A突变；狼疮样抗凝物质；高半胱氨酸血症；肝素引起的血小板减少症（避免使用普通肝素或低分子肝素）；抗心磷脂抗体升高；其他先天性或获得性易栓症
卒中（＜1个月）；多处创伤（＜1个月）；择期下肢主要关节成形术；髋部、盆腔或下肢骨折（＜1个月）；急性脊髓损伤（瘫痪）（＜1个月）
*采用Caprini血栓风险评估表：Caprini 0分：非常低危；Caprini 1～2分：低危；Caprini 3～4分：中危；Caprini ≥5分：高危。
二、 预防措施（表2）
1.预防策略
表2 VTE患者术前预防措施
VTE风险等级
出血风险
预防措施
极低风险(Caprini 0分)
—
早期活动，无需使用机械或药物抗凝
低风险(Caprini 1～2分)
—
机械预防措施，建议使用间歇充气加压泵(IPC)
中等风险(Caprini 3～4分)
不伴高出血风险
低分子肝素、普通肝素或使用IPC
中等风险(Caprini 3～4分)
伴高出血风险
使用IPC
高风险(Caprini ≥5分)
不伴高出血风险
低分子肝素、普通肝素，建议同时使用机械预防措施，如弹力袜或IPC
高风险(Caprini ≥5分)
伴高出血风险
使用IPC，直至出血风险消失可启用药物预防
高风险(Caprini ≥5分)但对低分子肝素、普通肝素禁忌者
不伴高出血风险
磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林，建议同时使用机械预防措施，如IPC
高风险(Caprini ≥5分)的腹盆腔肿瘤手术患者
不伴高出血风险
延长低分子肝素预防(4周)
确诊DVT患者
不推荐下腔静脉滤器置入
2. 具体使用方法
（1）机械预防：①弹力袜：用于下肢DVT初级预防，脚踝水平的压力建议在18～23mmHg，过膝弹力袜优于膝下弹力袜。②IPC：建议每天使用时间至少18 h。
（2）药物预防：①普通肝素：5000IU皮下注射，2次/d。可在术前2小时给药。②低分子肝素：如依诺肝素，中等风险患者，术前12小时开始予2000或4000IU皮下注射，1次/d；高危特别是合并恶性肿瘤患者，术前12小时开始予4000IU皮下注射，1次/d；肥胖症患者，可能需要更大剂量。③磺达肝癸钠：2.5mg皮下注射，1次/d，术后6～8h开始给药，但不建议作为VTE患者预防的一线用药。
（3）手术类型：①肝脏外科手术：肝脏切除患者应在充分评估出血风险的基础上，应用VTE药物预防措施。②甲状腺切除术：不建议常规使用抗凝药物预防。
三、 预防禁忌
（一） 机械预防禁忌
1.弹力袜：①腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)；②下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病；③腿部严重畸形；④患肢大的开放或引流伤口；⑤心力衰竭；⑥安装心脏起搏器；⑦肺水肿；⑧腿部严重水肿。
2.IPC：①下肢深静脉血栓症；②血栓(性)静脉炎；③肺栓塞，其他禁忌同弹力袜。
（二） 药物预防禁忌
1.肝素类药物：①活动性出血；②活动性消化道溃疡；③凝血功能障碍；④恶性高血压；⑤细菌性心内膜炎；⑥严重肝肾功能损害；⑦既往有肝素诱导的血小板减少症(HIT)；⑧对肝素过敏者。
2.磺达肝癸钠：①对磺达肝癸钠过敏；②肌酐清除率
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