栏目介绍 彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。栏目的理念是“专注 坚持 积累”，每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院蒋晨阳教授电生理团队与美国Cedars-Sinai医学中心王勋章教授的既往研究证实了左后分支室速的电生理机制是以P1电位为关键峡部的折返。然而P1电位的产生及左后分支室速折返环的解剖学基础并不明确。近期，蒋晨阳教授电生理团队与王勋章教授电生理团队合作，在JACC EP发表了针对上述问题的最新研究。该研究阐明了左室假腱索在左后分支室速折返环中的关键作用，明确了左后分支室速是基于左室假腱索所含心肌纤维与周围心室肌之间折返的电生理机制，同时提出了基于“犯罪”假腱索的标测和消融新策略。
通过对连续的26例左后分支室速患者进行心腔内超声指导下的电生理检查和消融，发现所有患者在左后间隔区域均有假腱索的存在，其中10例患者（38%）同时存在2条明确的假腱索。根据假腱索的连接方式分为三种类型（图1）：I型，连接左室间隔与左室后组乳头肌之间；II型，连接左室间隔与左室间隔近心尖（左室后乳头肌根部）之间；III型，连接与左室间隔与左室游离壁之间。
图1. 三种类型假腱索
通过心腔内超声指导和20极高密度电极的标测，26例患者中，有22例可以在左后分支室速发作时，于假腱索上记录到P1电位（图2）；3例患者未记录到P1电位，但最早的P2电位位于假腱索上；另1例未记录到P1电位的患者，最早P2电位位于左后乳头肌之间的肌小梁上。上述所有患者均在标测得P1电位或最早P2电位（未记录到P1电位）的假腱索上成功进行消融。
图2. 针对左室假腱索的标测与消融
A，心室舒张期在左后间隔区域可见一II型假腱索；B，心脏收缩期，该假腱索与室间隔及后乳头肌重叠不清；C，二维超声可见20极标测电极位于该假腱索上；D，结合三维系统，可见20极标测电极位于该假腱索上，心动过速时可记录到P1电位；E，在二维超声和三维标测系统指导下针对该假腱索进行消融。
与该团队以往研究结果相似，本研究中记录到的P1电位传导速度明显慢于P2电位，与心室肌的传导速度相似。既往的病理学检查提示左室假腱索上存在浦肯野纤维和心室肌。因此，假腱索上心肌纤维分别在其两端与周围心室肌进行连接的方式，可为折返的形成提供解剖学基础。通过电生理刺激发现，P1电位应产生于假腱索上的心肌纤维（图3）。因此本研究提出左后分支室速的折返环是左室假腱索上的心肌与周围心室肌之间构成的折返机制（图4）。
图3. 一例记录到P1电位与II型假腱索相关的左后分支室速诱发过程。
20极标测导管位于左后间隔的II型假腱索上（同图2），右室基底部S1S2
400/300ms起搏，S1刺激时20极电极可见呈V字型的两组电位，其中下降支包含有室间隔由基底部向心尖部激动的心室电位，以及左后分支的前向传导电位（经右束支逆传左束支近端），上升支包含有从心尖部向基底部激动的乳头肌电位（空心箭头），以及同一方向激动的假腱索心肌电位（实心箭头）。S2刺激时，因假腱索远端经心肌逆传发生阻滞，V字形激动的上升支仅可见乳头肌的激动电位，假腱索逆向激动电位消失，经由假腱索近端与心室肌之间的缓慢传导，假腱索上的心肌由基底部向心尖部前向激动产生P1电位，并再次激动P2电位和心室，形成折返，左后分支室速被诱发。
图4. 基于假腱索上心肌为关键峡部（产生P1电位）的左后分支室速折返环示意图。
A.示意图显示一II型假腱索连接与左室间隔面与左室间隔心尖侧（左后乳头肌根部）。B, C. 假腱索切面病理示意图显示其上包含心肌纤维（M），浦肯野纤维（P）及血管。D，心动过速时，假腱索心肌与室间隔近端连接存在缓慢传导，假腱索上心肌前传产生P1电位，远端激动室间隔心尖侧，室间隔心肌逆向激动并再次经上述缓慢传导激动假腱索心肌，形成折返，假腱索上浦肯野纤维逆向激动产生P2电位，其并不参与折返。
该研究同时指出，同一患者在左室间隔区域可能同时发现多条假腱索，确认“犯罪”假腱索是标测的关键。因此当心腔内超声确认假腱索位置后，必须在心动过速时分别对相应假腱索进行标测，寻找P1电位或最早的P2电位（仅针对不能记录到P1电位的患者），只有可以记录到相应电位的假腱索才是“犯罪”假腱索，作为折返环的关键峡部对其进行消融，否则为“旁观”假腱索（图5，6）。
图5. 同一患者存在两条不同类型假腱索。
A．左室间隔高位可见一II型假腱索；B， 左室间隔低位可见一I型假腱索。
图6. 左后分支室速时同一患者不同假腱索标测情况。
同图5，当20极标测电极位于图5，A中高位的II型假腱索时，可记录到P1电位（左图）。当20极标测电极位于图5，B中低位的I型假腱索时，未记录到P1电位（右图）。
该研究同时阐述了针对“犯罪”假腱索的左后分支室速标测与消融新策略，并重新定义了消融成功的终点。新的标测消融流程主要分为四步：
1. 明确左后分支室速诊断后，心腔内超声指导下构建左室模型，主要明确左室间隔与左后乳头肌之间假腱索的分布情况；
2. 诱发心动过速，测量HV间期，QRS宽度等相关参数；
3. 在心动过速下，于超声上发现的假腱索上标测寻找P1电位或最早的P2电位（仅针对不能记录到P1电位的病例）；
4. 确认“犯罪”假腱索后，针对犯罪假腱索进行解剖消融。
消融终点主要是室速不能诱发，同时，对于能够记录到P1电位的病例，消融假腱索远端后，窦律下应在假腱索近端记录到稳定存在的游离P1电位(图7)。
图7.针对存在P1电位的假腱索远端消融后，窦律下可见游离P1电位.
该研究将电生理检查与解剖相结合，对左后分支室速的折返机制重新认识，提出了心腔内不同结构间心室肌折返的概念，改变了以往左后分支室速与与浦肯野纤维密切相关的认识。同时，针对左室假腱索的解剖+电学标测新该策略无需进行繁复的激动标测，在心腔内超声的指导下，进行电位指导下的解剖学消融，更加精准、简便， 提高了对这一类心律失常导管消融的效率、效果和安全性。
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文献出处
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2023.05.036
专家简介
蒋晨阳 ，主任医师、医学博士、博士生导师，浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科副主任，浙江大学医学院附属邵逸夫医院房颤中心主任，浙江大学医学院心血管内科教研室副主任，国家介入培训基地起搏与电生理专业指导教师，中国生物医学工程学会心律学分会主任委员，国家心血管疾病管理能力评估和提升项目（CDQI）房颤中心秘书长，中华医学会心血管病分会心电生理与起搏学组委员，中国房颤中心专家组成员，中国中青年心电生理学术委员会副主任委员，中国绿色电生理联盟副主委，中国医师协会心律学专业委员会委员，医促会心律与心电分会常委，浙江省心电生理与起搏分会副主委，浙江省生物医学工程学会心律学分会副主委，浙江省房颤中心联盟副主席，浙江省卒中学会心血管病学分会常委，长三角心血管联盟常委。《中华心律失常杂志》编委，《中华心血管病杂志》通讯编委，《PACE》副主编，《Heart Rhythm Case Report》编委，《Cardiovascular Innovation and Applications 》( CVIA )编委，《Cardiology Discovery》编委。
王勋章，美国洛杉矶Cedars Sinai医院心律失常中心主任。美国心脏协会心律学会会员，亚太心律学会会员。经皮导管射频消融根治快速心律失常技术的先驱者之一，国内心电生理射频治疗的开拓者。擅长各类复杂心律失常的导管消融治疗，在室上性心动过速和特发性室速的电生理机制研究和解剖基础方面具有深厚造诣。
刘强，医学博士，浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科， 中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会青年电生理工作委员会委员，中国房颤中心联盟左心耳封堵工作委员会委员，浙江省医学会房颤学组成员，浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电生理中心主要术者之一，曾赴美国洛杉矶Cedars-Sinai医疗中心师从王勋章教授学习。以第一作者身份在Heart Rhythm、Circulation-AE、JCE、PACE等主要电生理相关杂志发表有多篇SCI论文，参与多项国家自然基金项目。在分支性室速领域具有开创性工作，进一步阐明了该心律失常的心内电生理机制及导管消融方式。
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