经典临床病例 抽丝剥茧解析
身临其境讲解
课程由7位电生理手术例数超过5000的国内外优秀术者轮流担任主讲，通过回顾经典临床病例，从心电图解析、鉴别诊断、导管消融手术步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升电生理术者的专业素养。
<<本期主讲>>
施海峰 教授
哈特瑞姆心脏医生集团联合创始人
北
刘俊鹏
北
病例介绍
临床资料
患者，女性，77岁，阵发性心悸2年，心电图示频发室性早搏，Holter示2万次/24h，既往体健。心脏超声等检查无异常。
病情解析
图1：体表心电图
分步解析：
该图为患者心悸发作时描记，室性早搏呈QRS较窄，和窦性心律形态类似，II、aVF导联直立，III导联负正双向，I、aVL导联直立，aVR导联呈QS型，全部胸前导联QRS波群向上，V1导联呈Rs型，V5、V6无s波，符合His旁室性早搏特点，初步考虑来源于左侧室间隔。
图2：希氏束旁室性心律失常（Parahisian VAs）
分步解析：
His旁VAs的定义：VAs最早起源点毗邻His，能同时记录到His电位或者距离His区域在10mm以内。根据解剖毗邻，希氏束旁VAs可起源于右室流出道下端至三尖瓣环（TA）1-2点连接处，TA右室前、中间隔区域，主动脉窦（RCC、NCC）、主动脉窦以下的左室间隔。上图为垂直斜位组织切片，显示Parahisian区域和相关毗邻结构（RCC、NCC、RA、RV、LV）；左下图为Parahisian区域的右侧面（黑点虚线所示），室间隔膜部位于RCC和NCC正下方的小四边形区域，它被三尖瓣间隔小叶所覆盖，并被分为室间和房室间部分；右下图为Parahisian区域的左侧面（黑点虚线所示）。
图3：室早激动标测1
分步解析：
前送消融导管跨过主动脉瓣，行三维重建及室早激动标测，于主动脉瓣瓣下左室间隔，邻近His处（黄点所示）记录室早时局部激动最早，领先体表心电图42ms，窦律时可见His电位。
图4/5/6：鉴别近场/远场希氏束电位
分步解析：
在局部多个位置，以较小的起搏输出（5mA/0.2ms）即可夺获心室，其QRS波形态与窦律时一致，提示为近场希氏束电位，放电消融极易发生房室传导阻滞。
该鉴别方法来自于薛玉梅、欧阳非凡教授等发表在2017年Circ Arrhythm Electrophysiol杂志的一项研究，结果显示以较低起搏输出（≦10mA/0.2ms）能夺获希氏束（QRS波形态与窦律时一致），提示为近场His电位，不建议放电消融，以较高起搏输出（>10mA/0.2ms）才能获得与窦律时一致的窄QRS形态时，提示为远场His电位，可放电消融。
图7/8: 室早激动标测3及靶点图
分步解析：
消融导管退至主动脉瓣上，对最早激动点上方RCC内进行激动标测，记录到较早激动点，领先体表心电图32ms，局部无希氏束电位，行冠脉造影提示距离冠脉开口>5mm，尝试放电消融(温控模式50度，功率35W)，放电20s内，室早消失，未见AH延长及交界心律，但是观察过程中室早恢复。调高功率至40W，累计放电90s。观察30分钟，室早未恢复，提示消融成功。
E图：RAO和LAO体位显示RCC和消融导管位置，可见消融靶点位于RCC底部，正好位于His导管的前上方。
本例患者虽然是在右侧冠脉窦底部消融成功，但是其形态并非典型的右冠窦起源左室流出道室早的形态，一般而言，主动脉窦部起源室早通常是：下壁导联单向R波，AVL AVR导联负向QS型为主，胸前导联移形早，但通常在V3或之前，V5V6没有S波。有学者报道，AVL/AVR导联R波比值小于1通常提示右冠窦起源室早。本例患者体表心电图不符合典型流出道室早的形态特点，提示在左侧希氏束旁，实际标测结果也是左侧希氏束旁最早。
欧阳教授报道当理想靶点记录到His电位，可采用起搏法明确希氏束范围，以较低起搏输出（≦10mA/0.2ms）能夺获希氏束（QRS波形态与窦律时一致），提示为近场His电位，不建议放电消融，以较高起搏输出（>10mA/0.2ms）才能获得与窦律时一致的窄QRS形态时，提示为远场His电位，可考虑放电消融。因本例患者低电压起搏时就表现出很窄的QRS波群，考虑局部消融传导阻滞的风险很高，所以就选择在毗邻区域尝试消融。
文献报道有无关窦消融右侧希氏束旁早搏，旁道成功的病例较多，但是左侧希氏束旁室早在右窦消融成功的案例较少。本例患者在右冠窦底局部电位在室早时并不领先，以较高能量才能消融成功，提示室早的起源部位并非右冠窦，而是在毗邻部位（左侧希氏束旁），两者之间没有肌束或者传导束连接。
冠脉窦内消融可采用温控模式或者冷盐水模式，放电10s内室早消失或存在加速现象，提示消融有效，可继续放电30～60s，放电10～15s无反应，提示消融无效，终止放电，调整导管位置；如果出现PR间期延长、交界性心律、RBBB或短暂阻滞时，应立即停止放电。通常需要在不同毗邻位置多点消融，消融后若出现QRS形态轻微变化，提示心律失常的出口改变，说明该消融靶点不理想。
了解希氏束的解剖至关重要，心律失常标测尽可能采取激动标测法，不推荐起搏标测。如果靶点部位离希氏束太近，可以考虑毗邻部位消融。理想的消融靶点：双极电位记录到最早激动+单极电位呈QS型，与最大His电位位点距离超过5mm。
不同解剖位置的消融要点：右室间隔面消融--推荐使用可控弯鞘和反弯法，提高导管到位及稳定性；左室间隔面消融--与右侧相比，希氏束在该区域走行较短，His电位的标测个体差异较大，通常采用经股动脉逆行法消融，亦可采用穿房间隔途径，当采用逆行跨瓣法时，消融导管应打弯呈闭环状进行跨瓣，进入左室后在LAO体位送弯，将消融导管头端指向间隔侧；RCC/NCC消融—无论在RV/LV标测是否满意，在该区域进行标测很有必要，尤其是在RV/LV消融不满意的情况下，右冠状动脉开口定位非常重要，消融靶点应距离冠脉开口>5～10mm，推荐温控模式（50 ℃），从低能量开始（20W），最高至30～40W，消融时伴随阻抗下降8～10Ω。
他山之石
韩冰教授曾经报道过一例类似的病例，亦是起源于希氏束附近的室早，在RCC消融成功，但形态更接近于交界区心律，根据电生理学特点，诊断为终末传导束（Dead-end tract）起源室性早搏。
图9
组织学及免疫组织化学研究显示，在房室和心室-主动脉交界处周围存在一些特殊的心肌细胞。这些细胞属于传导系统的分支成分，远端终止于主动脉瓣下的中央纤维体中，因此称之为“终末传导束”。这些具有电生理活性的“残留细胞”有时会导致室性心律失常。
A图：通过同时记录十二导心电图和腔内心电图（消融导管位于RCC，局部能记录到RCC电位）可以发现，窦律时RCC电位位于His电位之后11ms，室早时RCC电位位于His电位之前18ms；室早时的HV间期（38ms）短于窦律时的HV间期（60ms）；室早时RCC-V间期（55ms）长于窦律时（48ms）。
B图：起搏位于RCC的消融导管，QRS波形态与室早一致，刺激信号-QRS间期（56ms）等于室早时RCC-QRS间期。
C图：在消融前的窦性心律时记录到RCC电位。
D图在消融后可见RCC电位消失。
本病例诊断终末传导束起源的室性心律失常依据不足：
①RCC未标记到局部分离的电位，缺乏直接证明存在终末传导束的证据；
②左间隔His旁的激动最早。
因此，我们更倾向于认为室早来源于左间隔His旁，在解剖毗邻RCC底部消融，实现消融成功，同时避免了损伤传导系统的风险。
参考文献：
1. Han B, Li X-J, Hsia HH. Catheter ablation of arrhythmia from the aortic sinus cusp: the presence of a dead-end tract of the conduction system. Europace. 2013;15(10):1515-1515. doi:10.1093/europace/eut069.
2. Andres Enriquez MD, Carlos Tapias MD, Diego Rodriguez MD, et al. How to Map and Ablate Parahisian Ventricular Arrhythmias. Heart Rhythm. October 2019:1-22. doi:10.1016/j.hrthm.2018.02.028.
3. Xue Y, Zhan X, Wu S, et al. Experimental, Pathologic, and Clinical Findings of Radiofrequency Catheter Ablation of Para-Hisian Region From the Right Ventricle in Dogs and Humans. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017;10(6). doi:10.1161/CIRCEP.116.005207.
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