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◆田中明
喘 证
中医认为，喘证是指由于感受外邪，痰浊内蕴，情志失调而致肺气上逆，失于宣降，或久病气虚，肾失摄纳，以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证。西医学的喘息性支气管炎、肺部感染、肺炎、阻塞性肺气肿、肺原性心脏病、心功能不全等疾病出现喘证的临床表现时，可参考本证辨证论治。
【辨证论治】
临床上有实喘和虚喘之分。
（一）实喘
1、风寒闭肺
辨证要点：喘息，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有头痛，鼻塞，无汗，恶寒，或伴发热，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。
治法：疏风散寒，宣肺平喘。
例方：麻黄汤加减。麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草等。
麻黄汤的功用治法是发散风寒，宣降肺气。主要组成是麻黄、桂枝、杏仁、甘草。治疗的是外感风寒实证。其中的麻黄和桂枝、麻黄和杏仁都是很有名的药对。
本方以发散风寒为主，发散风寒，宣降肺气。这是两大方面作用，宣肺平喘了，虽然讲宣肺平喘，它宣降肺气，也能平喘，也能止咳。
麻黄两个作用，发散风寒，宣肺平喘，这是风寒常用的作用。桂枝，作为臣药有两个含义。既能解肌发表，解肌发表和开腠发表不同；又开腠里，强行打开毛孔，解肌，松动分肉，透邪外达。它解肌和开腠协同，桂枝和麻黄相须。增强发汗解表力量。桂枝还能温经止痛。当然作为基础方，我们临床应用当中，加味当中还要考虑到配伍技巧。这是桂枝在方中的两个作用，都符合臣药的道理。
杏仁在这里降肺气为主。杏仁实际上“宣”力量也有，较小。历来认为降为主。它在这里作为佐助药来说，和麻黄相配，针对次要兼证，解决次要兼证。因为一宣一降，宣降肺气，可以起到止咳平喘的作用。
用甘草作为使药，它主要调和药性，缓和麻桂的峻烈之性，避免汗之太过。方中四味药组成了一个发散风寒，宣降肺气的方子，很严谨。
2、痰热遏肺
辨证要点：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘稠色黄，或痰中带血，伴胸中烦热，身热，有汗或无汗，渴喜冷饮，面红，咽干，尿赤，或大便秘结，苔黄或腻，脉滑数。
治法：清泄肺热，化痰平喘。
例方：桑白皮汤加减。桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、山栀、黄芩、黄连等。
方中桑白皮泻肺平喘、利水；半夏、生姜燥湿化痰；苏子、杏仁降气化痰、止咳平喘；贝母清热化痰；山栀子、黄芩、黄连清热泻火、燥湿。该方常用于现代医学的慢性支气管炎，以及阻塞性肺气肿等病症。根据现代药理研究：桑白皮有止咳、抑菌作用；半夏、浙贝母有明显镇咳、祛痰作用，浙贝母能调节支气管平滑肌；杏仁能抑制呼吸中枢而镇咳平喘，有抗炎、抑菌作用；栀子、黄芩、黄连有较广泛的抑菌作用，黄连对炎症还有抑制作用，黄芩还能缓解气管过敏性收缩、过敏性气喘，且能增强免疫功能。诸药共同作用达到抑菌、祛痰、镇咳平喘及抗炎、抗过敏等目的，可以治疗慢性支气管炎等病症。
3、痰浊阻肺
辨证要点：喘而胸满闷窒，咳嗽痰多，痰白粘腻，咯吐不利，兼有呕恶、纳呆，口粘不渴，苔厚腻，脉滑。
治法：化痰降逆，理肺平喘。
例方：二陈汤合三子养亲汤加减。
二陈汤为祛痰基本方。方中半夏辛温而燥，最善燥湿化痰，且能降逆止呕,变主药;辅以橘红理气，燥湿化痰，使气顺痰消;佐以茯苓健脾渗湿，使湿无所聚;使以甘草和中健脾。诸药合用共奏燥湿和中，理气化痰之功。方中橘红、半夏以陈久者良，故有“二陈”之名。
三子养亲汤选用白芥子温肺利气，快膈消痰；紫苏子降气行痰，使气降而痰不逆；莱菔子消食导滞，使气行则痰行。“三子”系均行气消痰之品，根据“以消为补”的原则，合而为用，各逞其长，可使痰消气顺，喘嗽自平。
4 、水凌心肺
辨证要点：喘咳倚息，难以平卧，咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脉沉细。
治法：温阳利水，泻肺平喘。
例方：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
茯苓、芍药、生姜、附子、白术；葶苈(熬令黄色，捣丸，如弹子大)、大枣12枚。
真武汤为治疗脾肾阳虚，水气内停的主要方剂。方中以大辛大热的附子为君药，温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿。臣以茯苓、白术健脾利湿，淡渗利水，使水气从小便而出。佐以生姜之温散，既助附子以温阳祛寒，又伍茯苓、白术以散水湿；其用白芍者，乃一药三用，一者利小便以行水气，一者柔肝以止腹痛，一者敛阴舒筋以止筋惕肉＠。诸药配伍，温脾肾，利水湿，共奏温阳利水之效。
葶苈大枣泻肺汤用葶苈子入肺泻气，开结利水，使肺气通利，痰水俱下，则喘可平，肿可退；但又恐其性猛力峻，故佐以大枣之甘温安中而缓和药力，使驱邪而不伤正。
5、肝气乘肺
辨证要点：每遇情志剌激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，或失眠、心悸，平素常多忧思抑郁，苔薄，脉弦。
治法：疏肝解郁，降气平喘。
例方：五磨饮子加减。木香、沉香、槟榔、枳实、台乌药等。
方中槟榔既能皮三焦气滞，又能导气下行，是本方的君药。枳实降泄逆气，沉香纳气归元，木香有疏利三焦的功效，上三味为本方的臣药，与君药一起，共同达到破气降逆的功效。
（二）虚喘
1、肺气虚
症状：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，舌质淡红，脉弱。
治法：补肺益气。
例方：补肺汤合玉屏风散加减。
黄耆、甘草、钟乳、人参、桂心、干地黄、茯苓、白石英、厚朴、桑白皮、干姜、紫菀、橘皮、当归、五味芋、远志、麦门冬、大枣；白术、黄芪、防风等。
补肺汤以熟地黄、人参、黄芪扶助正气，“肺虚而用参、芪者，脾为肺母，气为水母也，虚则补其母；用熟地者，肾为肺子，子虚必盗母气以自养，故用肾药先滋其水，且熟地亦化痰之妙品也”(《医方集解》)，以五味子酸温敛肺、桑白支甘寒泻肺、紫菀辛能润肺，补虚、宣敛并用，祛痰而不伤正。本方主治肺虚咳嗽，如为实热咳嗽则不宜应用。
2、肾气虚
症状：喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则喘甚，气不得续，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青肢冷，舌淡苔薄，脉微细或沉弱。
治法：补肾纳气。
例方：金匮肾气丸合参蛤散加减。用药见《哮证﹒肾虚》。
3、喘脱
症状：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，四肢厥冷，脉浮大无根，或见结代，甚或脉微欲绝。
治法：回阳固脱，镇摄肾气。
例方：参附汤合黑锡丹加减。
人参、附子(炮，去皮)；黑锡、硫黄、川楝子、胡芦巴、木香、附子(制)、肉豆蔻、补骨脂、沉香、小茴香、阳起石、肉桂等。
人参为补气的主药，附子是回阳的首选，二药共用，大补大温，有回阳固脱的功效。大枣合人参，能生津益阴以配阳；生姜配附子，更能增强回阳的作用。凡是元气暴虚，阳气欲脱，肢冷自汗，气促喘息，头晕欲厥，危在顷刻的病症，非本方莫属。
[其他疗法]
1 中成药
1.1 竹沥水10～20ml，每日服2～3次，适用于痰多气喘者。
1.2 金匮肾气丸，每次服6g，每日服3次，适用于虚喘患者。
2 针灸疗法
可选定喘、膻中、肺俞、大椎、合谷为主穴，每次取1～2个穴位。配穴为：体虚畏寒加足三里、肾俞；痰多加丰隆；咳嗽频繁加天突。每日1～2次，10～15次为一疗程。
3 西医疗法
3.1 合并感染者，可选用有效抗生素治疗。
3.2 保持气道通畅。
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