【CSC2017】张运：冠状动脉微血管疾病中国专家共识解读

    2017   CSC

    中国 太原

编者按：近年来，随着循证医学和介入心脏病学的飞速发展，冠状动脉微血管疾病（CMVD）的临床意义日益受到关注和重视。但是，目前国际上尚无专门针对CMVD的指南或共识。有关该病的诊断及治疗一直缺乏国际指南推荐。2017年，CMVD中国专家共识正式发布，为我国CMVD的诊治提供了初步建议。今日2017 CSC年会上，参与该共识编写的山东大学齐鲁医院张运教授就共识要点作了详细解读解读。

山东大学齐鲁医院  张运教授

CMVD诊断技术推荐

有关CMVD的诊断技术，专家共识建议：①对临床疑诊CMVD的患者，在排除心外膜下冠脉狭窄和痉挛病变后，应首先采用静脉注射腺苷或双嘧达莫的方法并选用TTDE、CMR或PET等无创性影像学技术测量CFR，其中PET是测量CFR的无创性技术金标准。②在上述患者中，如无创性技术测量的CFR≥2.0，可在冠脉注射腺苷前后，采用冠脉内多普勒血流导丝技术测量CFR和CMR，目前冠脉内多普勒血流导丝是测量CFR的创伤性技术金标准。③如临床疑诊CMVD但冠脉内多普勒血流测量CFR≥2.0，应选择冠脉内注射乙酰胆碱的方法，若心外膜下冠脉无痉挛但出现心绞痛症状和缺血型ST-T改变，可诊断为CMVD，同时应立即冠脉内注射硝酸甘油或尼可地尔对抗冠脉微血管的痉挛。

不合并阻塞性冠脉疾病的CMVD之诊治推荐

★原发性稳定型微血管心绞痛的诊断标准

共识明确指出了原发性稳定型微血管心绞痛的诊断有5个必备条件（如图1），并强调“若其他条件均具备但CFR≥2.0，可行冠脉内注射乙酰胆碱的激发试验，若激发试验显示心外膜下冠脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型ST-T改变，可确诊为原发性稳定性微血管心绞痛”。

图1. 原发性稳定性微血管心绞痛的诊断标准

★原发性不稳定型微血管心绞痛的诊断标准

共识明确指出了原发性不稳定型微血管心绞痛的诊断有5个必备条件（图2），并强调“若其他条件均具备但CFR≥2.0，可行冠脉内注射乙酰胆碱的激发试验，若激发试验显示心外膜下冠脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型ST-T改变，则可确诊原发性不稳定性微血管心绞痛”。

图2. 原发性不稳定性微血管心绞痛的诊断标准

★原发性微血管心绞痛的治疗推荐

共识推荐，对于原发性稳定性冠脉微血管心绞痛的治疗，首先应控制动脉粥样硬化危险因素，然后选用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、尼可地尔、伊伐布雷定、雷诺嗪和ACEI类药物控制心绞痛症状；对于原发性不稳定性冠脉微血管心绞痛的治疗，可选用咪贝拉地尔和法舒地尔治疗。此外，共识强调，未来有必要开展大样本、随机、双盲、以心血管事件为观察终点的临床研究以明确原发性CMVD的最佳治疗方法。

合并阻塞性冠脉疾病的CMVD之诊治推荐

 就其诊断，共识认为：①阻塞性冠脉病变所导致的稳定型心绞痛患者，若心绞痛发作时间较长、发作程度较重、诱发心绞痛的体力活动阈值变异较大且舌下含服硝酸甘油无效，应考虑到合并CMVD的可能性。②在冠脉介入治疗解除狭窄病变后，若注射腺苷或双嘧达莫后测量的CFR<2.0或冠脉内注射乙酰胆碱后心外膜下冠脉无痉挛但出现典型心绞痛和缺血型ST-T改变，可诊断合并阻塞性冠脉病变的CMVD。③接受直接或择期PCI术后的患者，若TIMI血流分级<3级和/或TMPG<3级，应考虑冠脉微血管阻塞（CMVO）的可能性。④PCI术后出院前SPECT显示心肌局部无灌注区或MRI显示心肌灌注缺损或延迟显像增强，可诊断为CMVO。

就其治疗，共识建议：①接受直接PCI治疗的STEMI患者若冠脉血栓负荷较重可使用血栓抽吸术；在大隐静脉桥血管介入术中可使用远端和近端保护装置以减少无复流的发生。②接受直接PCI治疗的STEMI患者，术前或术中应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔等药物降低CMVO发生率；可采用缺血预适应、后适应或远隔预适应改善心肌灌注。同时，共识强调，未来有必要进一步开展随机临床研究检验上述疗法对于直接PCI术后患者长期预后的影响。

（来源：《国际循环》编辑部）