糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，CDS2019今日上午特设两场“糖尿病神经病变”专题研讨，就相关诊疗进展进行深入介绍和讨论，敬请关注！
糖尿病心脏自主神经病变新观点
北 潘琦
糖尿病心脏自主神经病变（CAN）是排除其他病因后，因糖尿病引起的心血管系统自主神经的损伤。CAN患者表现为持续性窦性心动过速、心率变异性异常、运动及一些药物的耐受不良、心血管系统稳定性差、手术过程中易发生意外、血压调节异常和体位性低血压等， 其临床结局为无痛性心肌梗死和猝死， 是糖尿病患者死亡率增加的一个重要原因。
心脏自主神经病变不但是缺血性心血管疾病和心血管事件的重要预测因素，而且还是全因死亡的重要预测因素。
因研究对象选择、检测方法、诊断标准及检测结果的判断标准不同，研究报告的CAN患病率差异较大。在新诊断的1型糖尿病患者中CAN患病率非常低，DCCT/EDIC队列研究结果显示，1型糖尿病患者在20年后CAN患病率增加到至少30%。在2型糖尿病中，CAN患病率也随着糖尿病病程延长而升高，15年后高达60%的2型糖尿病患者合并CAN。另外，CAN也出现在糖耐量异常、胰岛素抵抗或代谢综合征患者中。
2型糖尿病患者的前瞻性研究结果证实了年龄、视网膜病变、肾病、糖化血红蛋白（HbA1c）、BMI和甘油三酯的独立预测作用。最近，横断面研究已经证明，CAN与2型糖尿病中的低维生素B12水平、1型和2型糖尿病中的维生素D水平及2型糖尿病中的低胆红素水平之间存在关联。
CAN由多种病因共同参与导致，糖尿病时由于代谢环境改变，多种途径直接或间接地造成神经结构和功能损伤。CAN时心脏交感神经和迷走神经表现为非均一性的支配密度下降或局部神经纤维过度增生，造成心脏自主神经重构，交感神经与迷走神经对心脏支配失衡，此为CAN特征性的病理基础。
临床实践中CAN评估的方法包括评估症状和体征，心血管自主神经反射试验（CARTs）和动态血压监测（ABPM）。评估HRV和压力反射敏感性（BRS）的方法可用于临床和研究领域，而其他技术如肌肉交感神经活动（MSNA）仅限于研究使用。
心血管自主神经病变的有效预防策略应包括体重控制、运动、戒烟、健康饮食、血糖控制、控制危险因素如血压和血脂异常，以及针对压力控制的行为方法、健康教育等。ADA建议尽早优化血糖控制，以防止或延迟1型糖尿病心血管自主神经病变的发展，并建议通过针对血糖和其他危险因素的多因素方法来预防2型糖尿病的心血管自主神经病变。
早期诊断糖尿病小纤维神经病变
南京大学医学院附属鼓楼医院 王维敏
糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病患者常见慢性并发症之一。根据周围神经的直径和功能不同，DPN可进一步分为累及大纤维神经的病变和累及小纤维神经的病变。小纤维神经是一类直径小于7 μm神经纤维（薄髓Aδ纤维和无髓C纤维），占周围神经的90%以上，主要参与痛觉、温度觉的传导以及自主神经功能的调节。近年来糖尿病小纤维神经病变（SFN）逐渐受到重视，SFN被认为是DPN的早期表现。
根据 2011 多伦多糖尿病神经病变专家组制定的标准，诊断 SFN 需满足以下几个条件：①存在长度依赖的 SFN 的临床症状和体征；②腓肠神经传导速度正常；③皮肤活检表皮内神经纤维密度减少/定量温度觉感觉阈值异常；④排除其他可能引起神经病变的疾病，如代谢性疾病、营养性疾病、炎症疾病、感染性疾病等。其中皮肤环钻活检是诊断 SFN 的金标准，也是 DPN 病理诊断的金标准。
我们对 114例受试者进行皮肤活检，其中36 例为正常对照，78例为2型糖尿病患者。在78例糖尿病患者中，45例肌电图提示多发性周围神经损害，可临床确诊为 DPN，33例肌电图正常，临床怀疑 DPN。对照组大腿平均表皮内神经纤维密度（IENFD）20.7±6.0根/mm，小腿IENFD 13.6±0.9根/mm。以正常对照组大、小腿IENFD参考范围5%下限为皮肤活检诊断DPN的切点，在 33例肌电图正常、临床怀疑DPN 的患者中，30例可确诊为SFN。
将确诊的DPN患者根据肌电图是否异常进一步分成大小纤维神经均受累（45例）以及仅小纤维神经受累（30例）组，结果显示，大小纤维神经均受累组糖化血红蛋白（9.8±2.5 vs 7.8±2.2%）、空腹血糖（8.4±3.0 vs 7.0±2.6 mmol/L）及餐后2小时血糖水平（15.2±5.0 vs 12.1±3.5 mmol/L）高于仅小纤维神经受累组，餐后2小时C肽水平（1080.1±773.5 vs 1822.2±1110.9 pmol/L）、大腿IENFD（4.8±2.6 vs 6.7±3.6根/mm）低于仅小纤维神经受累组。
对所有患者行心血管自主神经反射试验（CARTs）显示，大小纤维神经均受累组CARTs总分（2.4±1.1 vs 1.1±0.6）、静息心率（74.1±9.9 vs 67.3±8.9次/分）高于仅小纤维神经受累组，差异有统计学意义，提示大小纤维神经均受累组血糖水平更高，存在更严重的自主神经病变。
此外，泌汗神经功能检测（SUDOSCAN）通过测量汗腺在电化学激活作用下释放氯离子的能力来评估周围神经病变，是小纤维神经早期受累的良好标记；角膜共聚焦显微镜可无创、定量检测角膜小纤维神经改变。
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