赵连友，李妍，孙英贤，李玉明，蔡军，李悦，韩清华，杨天伦，谢良地，陶军，王胜煌，尹新华，孙刚，马建林，冯颖青，郑泽琪，苏海，陈晓平，田刚，徐新娟，赵洛沙，余静，商黔惠，黄晶，张慧敏，刘唐威，陈国俊，黄荣杰，赵兴胜，杨宁，龙明智，王守力，赵季红，陆克兴，郝玉明，石静
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参考文献：【赵连友，孙英贤，李玉明,等.高血压合并动脉粥样硬化防治中国专家共识[J].中华高血压杂志，2020（2）.】
动脉粥样硬化是动脉硬化最常见、最重要的一种类型，也是动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的重要病理基础。高血压是引起动脉粥样硬化的主要危险因素之一，与动脉粥样硬化互为因果，相互促进，最终导致靶器官功能障碍。随着社会经济发展，人口老龄化加剧，我国高血压合并动脉粥样硬化所致心血管病发病率逐年上升。鉴于此，中国医师协会高血压专业委员会组织专家通过广泛讨论达成关于高血压合并动脉粥样硬化患者预防措施、治疗原则、降压目标和药物合理应用等的中国专家共识。
世界卫生组织统计资料显示，2012 年全球心血管病死亡人数为1700 万，占慢性病死亡人数的46%，其中高血压并发症死亡人数达940万，占全部疾病负担7%（按伤残调整生命年计算）。因此，高血压已成为全球疾病负担的首要原因[1]。
1.1 高血压合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
目前我国约有冠心病患者1 100万[2]。一项调查研究连续纳入我国7大城市、52家三级甲等医院3 513例冠心病住院患者，结果显示其中伴高血压者达70.5% [3]。据统计，50%的心肌梗死发生与高血压相关[2]。
1.2 高血压合并脑卒中
《中国卫生和计划生育统计年鉴》报道，2016年我国脑卒中死亡209.8万例，位列死因谱的第1位[4]。脑卒中包括缺血性和出血性脑卒中。一项纳入22个国家6 000例人群的研究结果显示，90%脑卒中发病风险归因于10个已知危险因素，其中高血压居首位[5]。2013年一项脑卒中危险因素荟萃分析结果显示，高血压是中国脑卒中人群最主要的危险因素，其相关度显著高于西方人群[6]。
1.3 高血压合并急性主动脉综合征
急性主动脉综合征包括主动脉夹层（aortic dissection，AD）、穿透性主动脉溃疡和壁内血肿，其中以AD最为常见。我国大陆地区尚无相关流行病学调查结果。我国台湾地区报道，AD年发病率约4.3/10万，与西方国家相差不大。比较中国AD注册研究（registry of aortic dissection in China，Sino-RAD）和国际急性AD注册研究（International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）结果发现，我国较西方国家AD患者平均年龄小12岁。高血压是AD最常见的致病因素。AD患者中高血压发生率为50.1％~75.9％[7]。
1.4 高血压合并外周动脉疾病（peripheral arterial diseases，PAD）
PAD主要指下肢动脉、颈动脉、肾动脉和肠系膜动脉等病变，动脉粥样硬化是其主要病因[8]。流行病学调查显示，35%~55%的PAD患者伴有高血压，且存在较高的心血管事件和死亡风险[9]。一项以人群为基础的研究纳入92 728例研究对象，结果显示高血压是所有急性PAD发生和预后最强的预测因素[10]。
目前全球约有2.02亿下肢动脉疾病患者，常发病于50岁以后，其中年龄≥80岁人群患病率达20%[8]。有研究显示，高血压使40~79岁男性发生下肢动脉疾病风险增加1.42倍[11]。收缩压每增加20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，下肢动脉疾病患病风险增加63%[12]。一项美国367万人参与的研究发现，颈动脉狭窄＞50%者占3.9% [13]。国内流行病学数据显示，随着血压水平升高和高血压病程延长，颈动脉斑块的超声检出率随之升高[14]。一项以老年人群为基础的调查发现，77岁以上老年人群中，肾动脉狭窄患病率在男性为9.1%，女性为5.5% [15]。高血压人群中肾动脉狭窄者约占1%~3%，而在继发性高血压人群中肾动脉狭窄患病率高达20%[16-18]。美国心血管健康研究分析553例65岁以上老年患者，经多普勒超声检查发现，0.9%的患者存在肠系膜上动脉严重狭窄[19]。
高血压与动脉粥样硬化存在许多共同的危险因素和发病机制，且二者相互促进、互为因果，形成恶性循环，最终导致ASCVD的发生和发展。目前研究认为其机制是：在血压升高状态下，血液对血管壁的压力增加，使动脉内皮细胞回缩、连续性中断，引起血管内皮机械性损伤和功能异常。高血压患者往往并发脂质代谢紊乱，血浆胆固醇、三酰甘油水平升高，在内皮损伤处沉积，最终导致血管动脉粥样硬化。此外，血管内皮损伤后，黏附因子表达增加，促进单核细胞与血管壁粘附，引发血管炎症反应；血管舒张因子（如一氧化氮、前列腺素E1等）和血管收缩因子（如内皮素、血管紧张素Ⅱ等）分泌失衡，引起血管舒缩功能障碍，促进动脉粥样硬化发生发展。
高血压患者常存在交感神经系统活性增强、肾素-血管紧张素系统（renin angiotensin system，RAS）过度激活以及胰岛素抵抗，可引起氧化应激损伤、内质网应激、胶原纤维沉积、血管平滑肌细胞增殖和纤溶系统失衡等病理改变，促进动脉粥样硬化进展。若动脉粥样硬化斑块破裂，激活的血小板在破损内膜处发生黏附、聚集，形成血栓，可引发ASCVD事件。
动脉血管发生动脉粥样硬化后，由于内径减小、管壁僵硬度增加和顺应性降低，使动脉脉搏波传导速度增快，反射波时相提前，导致血压（尤其是收缩压）升高、脉压增大以及血压变异性增加。发生动脉粥样硬化的血管内皮细胞和平滑肌细胞烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶表达上调，使超氧阴离子生成增多，后者与一氧化氮反应生成过氧亚硝酸盐，降低一氧化氮活性，引起血压升高。
遗传因素、人口学特征、环境因素以及心血管病危险因素（如肥胖、高血脂症、高尿酸血症和糖耐量异常等）的丛集，与上述神经体液因素相互作用，共同促进高血压和动脉粥样硬化的发生发展。
对于年龄≥20岁无心血管病的人群，建议进行心血管病风险评估。推荐采用世界卫生组织/国际高血压协会风险预测图[20]和中国动脉粥样硬化性心血管病风险预测（Prediction for ASCVD Risk in China，China-PAR）模型（通过网站：http://www.cvdrisk.com.cn进行心血管病10年风险和终生风险评估）[21]评估心血管病风险。
对于高血压合并动脉粥样硬化的高危人群（老年、吸烟、高脂血症、糖尿病和家族史等），本共识推荐：①已确诊为高血压的患者，可选择性行动脉粥样硬化相关有创和无创检查（表1），实现早期诊断；②已存在动脉粥样硬化的患者，定期进行血压测量（诊室血压、动态血压和家庭血压）。如发现合并高血压，需进一步确定高血压分类和分层，明确有无继发性高血压，并评估靶器官损害情况。对持续高血压但无明显靶器官损害，或经降压药物治疗后出现低血压症状而袖带血压仍持续较高者（尤其是老年和脉压大者），可测量无创中心动脉压或动脉内压力，以排除假性高血压。
高血压合并动脉粥样硬化患者常同时存在血脂异常、糖尿病、高尿酸血症、肥胖和吸烟等多种心血管病危险因素，应采取综合管理策略。在控制血压同时，需全面管理各种心血管病危险因素，以期最大程度降低心血管事件和死亡风险。一项队列研究纳入93 987例中国成年人，评估4种行为因素（吸烟、体质量、体力活动和膳食）和 3种生化指标（血压、总胆固醇和空腹血糖）对国人ASCVD发生风险的影响。结果表明，7项心血管健康指标全部达到理想水平能够使ASCVD、冠心病、脑卒中和ASCVD死亡发生风险分别降低62.1%、38.7%、66.4%和60.5%[22]。
4.1 高血压合并动脉粥样硬化的预防
建立良好生活习惯、有效控制危险因素、合理使用药物，能够延缓或阻止动脉粥样硬化发生发展，是预防高血压合并动脉粥样硬化相关疾病的重要措施。
4.1.1 生活方式干预
生活方式干预是高血压合并动脉粥样硬化相关疾病整体防治的基石并且贯穿于综合管理全过程。主要包括：①合理膳食，减少钠盐摄入，增加钾摄入；②控制体质量，使体质量指数维持在18.5～23.9 kg/m2；③戒烟限酒；④规律运动，避免竞技性运动；⑤减轻精神压力，保持心理平衡[23]。
4.1.2抗血小板治疗
新近研究发现，对于无心血管病的人群，预防性使用阿司匹林虽然可使心血管事件发生风险降低10%，但并不减少心血管病死亡和恶性肿瘤死亡风险，且显著增加出血风险[24-26]。因此，推荐综合使用心血管病10年及终生风险评估工具，对人群进行划分。对于心血管病10年风险处中、低危人群，目前不推荐应用阿司匹林进行心血管病一级预防[21]；对于积极控制危险因素后心血管病10年风险为高危的40~70岁成年人，在权衡获益和出血风险后，可服用阿司匹林（75~100 mg/d）进行心血管病一级预防[27]。长期使用前建议行出血风险评估，必要时检测便潜血和幽门螺旋杆菌，避免严重消化道出血事件发生[21, 28-29]。
4.1.3血脂异常干预
有研究结果提示，如果高血压、糖尿病和吸烟等因素保持当前流行趋势，血清总胆固醇水平升高将会导致2010至2030年间我国35~84岁人群心血管病事件增加约920万例[30]。一项队列研究发现，如果血清总胆固醇保持在理想水平（总胆固醇＜5.2 mmol/L），可预防我国成年人7%的心血管病发生[22]。推荐[21, 31-32]：（1）年龄＜40岁且血脂为理想水平者，每2~5年检测1次血脂；≥40岁者至少每年检测1次血脂。（2）低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）是调脂治疗的首要目标，建议①中低危个体，LDL-C＜3.4 mmol/L（130 mg/dl）或降低幅度≥30%。②高危个体（包括LDL-C≥4.9 mmol/L的严重原发性高胆固醇血症和年龄＞40岁糖尿病患者），LDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）或降低幅度≥50%。（3）遗传性脂蛋白（a）[lipoprotein(a)，Lp (a)]＞430 nmol/L（180 mg/dl）者发生ASCVD风险等同于杂合子型家族性高胆固醇血症，建议每位成人至少行一次Lp (a)水平检测[33]。（4）在强化生活方式干预基础上，仍不达标者首选中等强度他汀类药物；必要时可联合用药，如加用依折麦布和（或）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（pro-protein convertase subtilisin/kexin 9，PCSK9）抑制剂等。
4.1.4血糖监测和控制
一项国人队列研究表明，保持空腹血糖＜5.6 mmol/L（100mg/dl），可使心血管病发生风险降低8%[22]。有研究发现，早期糖尿病患者控制糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）＜7%可显著降低糖尿病微血管病变发生风险；强化血糖控制可明显抑制已有糖尿病微血管病变进展，且降低远期心肌梗死和死亡风险[34-36]。
目前空腹血糖、随机血糖或葡萄糖负荷后2 h血糖是诊断糖尿病的主要依据。推荐[21, 37]：①对于成年糖尿病高危人群，宜尽早行糖尿病筛查；②对于儿童或青少年糖尿病高危人群，宜从10岁或青春期开始行糖尿病筛查；③首次筛查结果正常者，宜每3年至少复查1次；④主要筛查指标包括空腹血糖或随机血糖，如空腹血糖≥6.1 mmol/L或随机血糖≥7.8 mmol/L，应进一步行口服葡萄糖耐量试验；⑤在建立良好生活习惯的同时，药物治疗首选口服二甲双胍。
4.1.5血压管理
新近研究发现，血压保持理想水平（＜120/80 mm Hg）能够预防我国成年人44.1%心血管病发生[22]。对于动脉粥样硬化患者，推荐[23, 31]：①年龄≥18岁健康人群至少每年监测血压1次。鼓励采用家庭自测血压（精神高度焦虑患者除外）。②根据心血管风险分层：高危/很高危者，建议改善生活方式同时立即给予降压药物治疗，并对存在的危险因素进行综合管理；中危者，改善生活方式数周后，若血压未得到控制，则开始降压药物治疗；低危者，改善生活方式1~3个月后，如血压仍不达标可开始降压药物治疗。
4.2高血压合并动脉粥样硬化的治疗
4.2.1抗血小板治疗
大量临床研究支持阿司匹林在动脉粥样硬化性疾病二级预防中的作用。氯吡格雷等P2Y12受体拮抗剂可与阿司匹林联合应用或用于存在阿司匹林禁忌及不耐受者。西洛他唑可明显改善PAD患者间歇性跛行症状，并增加步行距离[ 38]。本共识推荐[9, 23, 38-39]：①对于高血压合并ASCVD患者，应用小剂量阿司匹林进行二级预防；阿司匹林不能耐受者可应用氯吡格雷替代。②对于高血压合并急性血栓性事件发作（如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中或闭塞性周围动脉粥样硬化症等）患者，需要给予阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板方案治疗。③对于高血压合并症状性颈动脉狭窄或合并无症状性颈动脉严重狭窄（＞50%）且出血风险低的患者，推荐长期单用阿司匹林；对于合并颈动脉血运重建的患者，推荐术后给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1个月，然后长期维持阿司匹林单药治疗。④对于高血压合并症状性下肢动脉疾病患者，推荐长期单药抗血小板治疗，首选氯吡格雷75 mg/d；对于合并下肢动脉血运重建的患者，推荐术后给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1个月，然后长期维持单药抗血小板治疗，首选氯吡格雷75 mg/d；对于合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的下肢动脉疾病患者，可考虑应用西洛他唑（100 mg，2次/d）。⑤建议血压控制稳定（＜150/90 mm Hg）后开始应用抗血小板药物，避免出血。
4.2.2调脂治疗
高血压合并动脉粥样硬化性疾病患者是发生心血管事件风险的极高危人群。调脂治疗的首要干预靶点为：LDL-C目标值应＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）；次要干预靶点：非HDL-C目标值为＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）[32]。药物治疗首选他汀类，建议根据患者基线血脂水平选择中等强度他汀作为起始治疗。对于经他汀治疗仍未达标者，可在他汀类基础上加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（10 mg/d）和（或）PCSK9抑制剂等[33]。某些患者LDL-C水平能降至＜1.4 mmol/L（55 mg/dl），对改善预后更加有益，可作为选择性治疗目标[33]。
注意避免降压和调脂药物相互作用引发的不良反应。高脂溶性他汀类药物在人体内的代谢主要依赖细胞色素P450酶3A4（cytochrome P450 3A4，CYP3A4），而钙拮抗剂可能通过抑制CYP3A4增加此类他汀药物的血药浓度，导致肌病发生风险增高[40]。
4.2.3血糖管理
HbA1c是评估长期血糖控制状况的金标准。推荐[21, 41]：①对于大部分高血压合并动脉粥样硬化患者，HbA1c应＜7.0%；②对于高龄、糖尿病病程长、易患低血糖者，HbA1c应＜8.0%；③对于慢性疾病终末期患者（如心力衰竭、终末期肾病等），HbA1c控制目标可放宽至＜8.5%；④开始治疗阶段建议每3个月检测1次HbA1c；达标后可每6个月检查1次HbA1c。
血糖管理需兼顾降糖有效性和心血管安全性，优先选择具有心血管获益证据的降糖药物。目前，明确具有心血管获益的降糖药物包括二甲双胍、恩格列净、达格列净[33]和利拉鲁肽；具有心血管中性效应的降糖药物包括罗格列酮、吡格列酮、甘精胰岛素、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利司那肽；其他降糖药物的心血管安全性仍需进一步研究证实。
4.2.4 降压治疗
4.2.4.1 高血压合并冠心病
4.2.4.1.1 降压目标[23, 42-43] ①对于年龄<80岁合并冠心病的高血压患者，降压治疗的目标值为＜140/90 mm Hg；如耐受良好或存在心肌梗死病史者，可进一步降低至＜130/80 mm Hg，但不宜＜120/70 mm Hg。②年龄≥80岁患者目标血压为＜150/90 mm Hg；如耐受性良好，可进一步降至＜140/90 mm Hg。③对于脉压较大（≥60 mm Hg）者，强调收缩压达标，降低收缩压时需防止舒张压过低导致的心肌缺血；舒张压＜60 mm Hg时，需在密切监测下使收缩压逐步达到目标 。
4.2.4.1.2降压药物选择 对于伴稳定型心绞痛和(或)有心肌梗死病史的高血压患者，初始降压治疗首选β受体阻滞剂；若同时合并左心功能障碍，应首选血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI），如果ACEI不能耐受，可选用血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blockers，ARB）[44]。血压难以控制且心绞痛持续存在时，可在β受体阻滞剂、ACEI/ARB基础上，加用二氢吡啶类钙拮抗剂。若无心绞痛持续存在，可选择联合二氢吡啶类钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂和/或醛固酮受体拮抗剂控制血压[44]。对于合并变异型心绞痛的高血压患者，可首选非二氢吡啶类或长效二氢吡啶类钙拮抗剂[45]。对于伴稳定型心绞痛的高血压患者，如无心肌梗死或心力衰竭病史，二氢吡啶类钙拮抗剂也可作为初始治疗药物[45]。
对于合并急性冠脉综合征的高血压患者，若无禁忌，起始降压治疗应包括β受体阻滞剂和ACEI，如ACEI不能耐受，可选择ARB[46]。若存在严重高血压或持续性心肌缺血，可选择静脉应用β受体阻滞剂（艾司洛尔等）[43]。若存在β受体阻滞剂禁忌，可选择长效二氢吡啶类钙拮抗剂；当伴心力衰竭或肺淤血时，不宜给予非二氢吡啶类钙拮抗剂[45]。硝酸酯类药物可用于控制血压，缓解心肌缺血和肺淤血症状。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血压控制欠佳，可在β受体阻滞剂和ACEI/ARB基础上加用醛固酮受体拮抗剂[43]，需监测血钾水平。
4.2.4.2高血压合并脑卒中
4.2.4.2.1降压目标 对于高血压伴脑卒中患者，启动降压治疗应根据缺血性或出血性脑卒中、急性期或稳定期而定。推荐[23, 47]：①对于缺血性脑卒中且血压＜200/110 mm Hg的患者，如不计划行血管再通治疗，不推荐早期过度积极降压治疗，建议在病情稳定后再启动降压治疗；如拟行血管再通治疗，推荐应用静脉降压药物将血压控制至＜180/110 mm Hg；有高血压病史且正在服用降压药物者，可于病情平稳数天后恢复口服降压药物。②对于自发性脑出血急性期患者，若收缩压＞220 mm Hg，建议积极应用静脉降压药物控制至＜160 mm Hg；若收缩压＞180 mm Hg，可使用静脉降压药物控制至＜160 mm Hg；对于蛛网膜下腔出血患者，降压治疗同时需注意保持脑灌注。③对于脑卒中患者二级预防，建议长期控制血压以降低脑卒中复发风险。一般情况下，推荐标准降压目标为＜140/90 mm Hg，如耐受良好，可进一步降至＜130/80 mm Hg；既往缺血性脑卒中高龄患者血压应控制至＜150/90 mm Hg；降压治疗过程中应避免降压过快，并减少血压波动，防止低灌注性脑损害。
4.2.4.2.2降压药物选择 由于缺少不同种类降压药之间“头对头”比较研究，脑卒中二级预防最佳降压治疗方案尚不确定[47-48]。长效钙拮抗剂可用于脑卒中患者降压治疗，但尚缺乏大规模、前瞻性、多中心、随机双盲对照研究证据支持。短效钙拮抗剂吸收迅速、降压幅度和速度难以掌控，可能诱发合并颅内外血管狭窄者卒中复发，因此，禁忌将含服短效钙拮抗剂（如硝苯地平）用于脑卒中后高血压患者紧急降压治疗，但可选择尼卡地平用于脑卒中患者静脉降压治疗[49]。我国独立完成的脑卒中后降压治疗研究（post-stroke antihypertensive treatment study，PATS）结果显示，利尿剂（吲达帕胺）组较安慰剂组脑卒中再发风险降低29%，总死亡风险降低9%[50]，提示利尿剂可有效用于脑卒中患者二级预防[48]。ACEI/ARB类药物在高血压伴脑卒中患者二级预防中的作用存在一定争议。培哚普利预防脑卒中复发研究（perindopril protection against recurrent Stroke study，PROGRESS）发现，与安慰剂组相比，ACEI联合利尿剂组患者脑卒中风险降低43%，但ACEI单药治疗组较安慰剂组脑卒中风险无显著差异[51-52]。
有荟萃分析显示，ARB在防治脑卒中风险方面略优于ACEI[53]。依普沙坦和尼群地平在脑卒中二级预防中的比较研究（morbidity and mortality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine for secondary orevention，MOSES）结果显示，在降压作用相似的情况下，ARB组较钙拮抗剂组脑卒中事件发生率降低24%[54]。然而另有研究报道，在脑卒中二级预防中，ARB组较安慰剂组患者脑卒中复发风险无显著差异[55]。β受体阻滞剂较安慰剂可降低高血压患者脑卒中风险，但保护作用弱于其他种类降压药[56]。因此，目前暂不推荐β受体阻滞剂作为脑卒中二级预防的初始降压药物选择，但对于脑卒中患者可以选择静脉应用拉贝洛尔降压治疗[49]。
大量研究表明，对伴有血同型半胱氨酸水平升高的原发性高血压患者，在降压治疗基础上加用叶酸可显著降低首次缺血性脑卒中及总体脑卒中发生风险，其中首次缺血性脑卒中发生率降低24%[57]。因此，建议伴有血同型半胱氨酸水平升高（≥15 μmol/L）的原发性高血压患者在降压治疗基础上，补充叶酸。
4.2.4.3高血压合并急性主动脉综合征
4.2.4.3.1降压目标 控制心率和血压能够有效减轻主动脉壁压力，降低循环阻力，是急性主动脉综合征患者首要治疗措施。急性期收缩压应降至100~120 mm Hg[7,58-59]，并要求心率控制至＜60次/min[58]。
4.2.4.3.2降压药物选择 推荐[60-62]：①在保证终末器官最低有效灌注基础上，首选静脉应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔等），降压效果欠佳者，可加用其他种类降压药物（如钙拮抗剂和RAS阻断剂等）。若心率未得到良好控制，不建议首选硝普钠降压治疗；（2）适当镇痛治疗可降低交感神经活性，提高心率和血压的控制效果。
4.2.4.4高血压合并PAD
4.2.4.4.1降压目标 对于不伴有糖尿病的PAD患者，降压治疗靶目标为＜140/90 mm Hg；对于伴有糖尿病的PAD患者，舒张压需降至≤85 mm Hg[8]，但不宜＜70 mm Hg[63]。需避免下肢动脉疾病患者收缩压降至＜110~120 mm Hg [64]。当高血压伴一侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应控制在130~150 mm Hg；当高血压伴双侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应控制在150~170 mm Hg[48]。
4.2.4.4.2降压药物选择 目前认为一线降压药物均可用于PAD患者降压治疗，其中ACEI/ARB类可作为首选[8]。值得注意的是，对于肾动脉狭窄患者，ACEI/ARB类是最有针对性的降压药物，推荐用于所有单侧肾动脉狭窄者。但ACEI/ARB类药物可能使单功能肾或双侧肾动脉狭窄患者肾功能恶化，需要密切监测尿量和肾脏功能。如服药后尿量锐减或血清肌酐快速上升超过0.5 mg/dl，提示发生急性肾功能不全，应立刻减量或停药，一般肾功能均能恢复。钙拮抗剂具有独特的、降压作用之外的逆转动脉粥样硬化及器官保护作用[65-66]，也是PAD患者安全有效的降压药物。欧洲拉西地平抗动脉粥样硬化研究（European lacidipine study on atherosclerosis，ELSA）纳入2 334例高血压患者，随机分为拉西地平组和阿替洛尔组，结果发现拉西地平组较阿替洛尔组患者颈动脉斑块进展率降低40%，且该作用独立于降压疗效[65]。进一步分析显示，拉西地平较阿替洛尔具有减少脑卒中、主要心血管事件、心血管病死亡和全因死亡事件的趋势[65]。有研究报道，氨氯地平和贝那普利联合治疗较依那普利单药治疗可显著改善高血压合并2型糖尿病患者大血管顺应性[67]。β受体阻滞剂能抑制肾素释放，可用于肾动脉狭窄患者的降压治疗。目前尚无证据支持β受体阻滞剂会使合并轻中度肢体缺血的下肢动脉疾病患者症状加重[46]。兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂能够舒张外周血管、降低血管阻力，可能对此类患者更加适用。利尿剂可激活肾素释放，一般不推荐用于肾血管性高血压[68]。
高血压合并动脉粥样硬化患者是发生心脑血管事件的高危人群，应采取综合管理策略，全面控制高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和吸烟等多重心血管病危险因素，最大程度降低心血管事件和死亡风险。但目前各类动脉粥样硬化疾病的降压治疗靶目标和最佳药物选择仍存在诸多争议，且各相关指南制定多依据国外发达国家高血压防治循证证据，而高血压所致心脑血管并发症存在明显种族差异。在亚洲以脑卒中为主，而西方人群以冠心病为主。因此，我们仍需要设计国人大规模、多中心和更合理的高血压防治临床试验，制定符合我国人群体质特点和国情的高血压防治策略。
(参考文献请查阅纸质版内容) 责任编辑：陈小明
1）中华高血压杂志2020年第2期全文发表。
2）内容请以纸质版为准。
3）版权归中华高血压杂志所有。
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