GW-ICC 2020 | 陈鲁原：清晨血压与夜间血压，究竟谁更重要？—

高血压是心血管疾病的首要风险因素，与未来心血管事件密切相关。2019年发表于EHJ的Hygia Chronotherapy研究显示，与晨起服用降压药相比，夜间服用降压药可带来43%的总心血管事件下降^[1]。一时间，夜间血压与心血管事件的相关性成为了临床医师密切关注的热点话题。2020年10月19日，第31届长城心脏病学大会（GW-ICC 2020）暨亚洲心脏学会大会2020线上虚拟会议期间，广东省人民医院心内科陈鲁原教授基于最新研究，对清晨血压与夜间血压的重要性进行了深入探讨。

夜间高血压不容忽视

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一项源自西班牙的研究表明，不论在没有接受治疗的高血压患者中还是正在接受治疗的高血压患者中，非杓型和反杓型的高血压患者比例均较高。在该研究中，接受治疗的高血压患者（n=34,563）中，非杓型和反杓型患者占比53%，在未接受治疗的高血压患者（n=8,384）中，该比例为41%，其它患者为杓型和深杓型。

我国临床工作者在浙江景宁县纳入677例山区居民，其中高血压患者146例（坐位SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg，或正在服用降压药），通过动态血压监测观察患者的白天和夜间血压变化情况。研究表明，浙江景宁人群夜间血压升高比例高达49.3%；其中，日间夜间高血压患者占比38.4%，单纯夜间高血压占比10.9%。也基于这部分相关研究，在不久前发表的国际高血压管理指南（2020 ISH）特别提出，由于与欧洲人群相比，亚洲人群清晨高血压和夜间高血压更为常见，所以亚洲人群应更多关注清晨和夜间高血压。

重视夜间高血压，最关键的还是做好夜间高血压患者的筛查。在这方面，应该更加关注流行病学研究显示夜间高血压的多发人群，包括肥胖、睡眠呼吸障碍、老年人、盐敏感性高血压、糖尿病、慢性肾病及清晨高血压人群。

降低夜间血压，降低CVD风险

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2019年10月发表的最新Hygia Chronotherapy研究^[1]，旨在探索与晨起给药相比，睡前给药是否能够更好地降低高血压患者的CVD风险，该研究为多中心、前瞻性、随机对照、终点事件研究，纳入19,084例高血压患者，平均年龄60.5岁，接受高血压药物治疗，随机晨起服药（所有药物均在晨起服用）或睡前服药（睡前至少服用1种降压药），至少每年随访1次，监测48h动态血压，随访6.3年。研究显示，睡前服药高血压患者血压控制更佳，发生整体CVD事件风险显著降低，其中在总CVD事件（包括卒中、冠脉事件、心脏事件）、CVD预后方面，均是睡前给药比晨起给药更佳，且降低幅度惊人，均为40%以上。（图 1）

图1. Hygia Chronotherapy研究主要结果

但该研究也带来了很大的争议。

首先，从理论上讲，高血压治疗更应精准治疗而非一刀切。夜间给药并不适合所有高血压患者，比如对于临床中10%左右的深杓型高血压患者，睡前给药将可能增加夜间低血压的发生风险；同时，由于不同的患者具有不同的血压昼夜节律，应对其进行精准治疗，个体化治疗；
其次，无论是收缩压还是舒张压，夜间给药组相比于白天给药组的下降幅度均很小，很难推测为何睡前服药可带来如此大幅度CVD事件下降。因此，关于该结论还需验证是否存在夜间给药以其他方式产生了有益的多效性影响；
最后，关于夜间给药带来的CVD获益是否适合其它种族，包括MAPEC试验在内的几个试验确实证明了夜晚服药的优势；但也有其他研究，如在非裔美国人中的AASK study表明，相比于白天给药，夜间给药方式并没有显著降低患者血压。因此，在真正得出有力的夜间给药优势结论之前，还需要在其他种族中也得出相似结论。

今年结束的ESC大会上又发表了一项荟萃分析，纳入了2000年至2020年发表于CENTRAL、EMBASE、Medline等期刊库的40项随机对照试验的44,167位患者，其中大多数研究评估夜间睡前服用包括CCB或ARB在内的至少1种降压药。主要结局指标包括平均24小时收缩压和舒张压，心血管事件以及血压控制率。结果表明，与早晨服用降压药比较，夜间给药可降低24小时收缩压和舒张压，显著增加血压控制率（RR=1.15，95% CI：1.03~1.28，P=0.01），且显著降低CVD事件（RR=0.48，95%CI 0.03~0.68，P≤0.00001）。（图2）

图2. ESC荟萃分析：与早晨服用降压药比较，夜间给药可显著降低CVD事件

清晨血压与夜间血压，究竟谁更重要？

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著名的爱尔兰都柏林高血压门诊患者随访研究有利地支持了夜间血压更为重要的观点。该研究入选5,292例高血压患者，比较了夜间血压、24h平均血压、白天血压及诊室血压对于评估患者5年心血管死亡风险的影响。研究发现，从预测心血管风险的强弱来看，夜间血压均优于24h平均血压、白天血压和诊室血压，且收缩压和舒张压均表现出了类似的结果^[2]。

然而，清晨为心脑血管事件发生的高峰，一天24h超过三分之一的事件发生在早晨6:00至10:00，无论是心肌梗死还是卒中。因此，清晨血压或许预测心血管事件方面具有更为重要作用。

日本的Ohasama研究^[3]，纳入日本一岛上2,421名人群，平均年龄58.6岁，27.1%的患者服用降压药物，平均随访12年，期间发生412例死亡，139例心血管死亡，223例卒中，该研究比较了日间血压、清晨血压和夜间血压与各心脑血管事件的关系。总的来看，清晨血压在总CVD死亡风险、出血性脑卒中死亡风险、脑梗塞死亡风险及缺血性心脏病死亡风险中均比日间血压和夜间血压发挥了更加重要的作用。因此，Ohasama研究结果提示，相比于日间血压和夜间血压，清晨血压与心脑血管死亡风险更为相关。

一项动态血压国际合作研究（即IDACO研究），从全球动态血压数据库中纳入全球人群血压数据，其中包括白天血压、夜间血压、清晨血压、黄昏血压及傍晚血压。研究表明，白天血压和夜间血压对全因死亡风险、CVD死亡风险、总CVD事件、心脏病事件及卒中均未表现出明显差异（图3）。另有一项研究评估了患者家测清晨或夜间血压对其心血管事件的影响。研究表明，不管是清晨家测SBP还是夜间家测SBP，当SBP处于124 mmHg时，患者的心血管事件风险最小。

图3. IDACO研究结果

总结

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夜间高血压是高血压管理的新靶点，应重视夜间高血压的管理。其中，糖尿病、慢性肾病（CKD）、睡眠呼吸暂停、失眠、东亚等人群为夜间高血压的易患人群，应更多关注。然而，考虑到清晨和夜间高血压在中国人群，尤其是在治疗的患者中普遍存在。因此，从某种意义上说，清晨和夜间血压都是心血管疾病重要和独立的危险因素，都很重要。

参考文献

[1] Ramón C Hermida, et al. Eur Heart J. 2019 Oct 22;ehz754.

[2] Dolan E, et al. Hypertension. 2005;46:156-161.

[3] Hirohito Metokia, et al. J Hypertens 24:1841-1848.

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