张建明：我治疑难杂症及对中医的几点浅识

 

医话话医

所谓疑难杂症，是指各种诊断不明或诊断虽明确但目前仍无理想治法和药物及一身多病、一病多证、症情兼夹复杂而难以处理的一类疾病，对此中医具有较大潜力。兹将笔者躬耕杏林 30余载，治疗海内外无数高难度疑难杂症及对中医理解的粗疏心得择其要者请教大家以求进步。

　　一、识病辩证要知常达变守宗创新

　　对于中医的“辨证”这一概念虽属学术问题，但我仍想于此简单表达三点意见：

　　第一，至少从医圣张仲景的《伤寒论》开始，即可确证中医历来就是病证并重、辨证与辨病相结合的。两者的区别在于：病是呈规律性、普遍性和共性的表现；而证是就随机性、特殊性和个性而言的。

　　第二，中医所谓的“辨证”远不是我们今天所认同的仅仅是辨别教科书上所罗列规定的证的类型的理解和做法。书上的证是固定的，而临床的证则每以随机和兼杂为特征，故医生辨析它的最高法则应该是“随机辨证”。“随机”即是“当下（此刻）”，而治法的选择自然也就应“随机”而定。简单地说，你病怎么生我就怎么辨和怎么治，这就是医生看病的最高境界。

　　第三、中医所谓的辨证远非只是技术上的辨别证型，而是在辨证法思想指导下的辨析证型。

　　我在临床上的辨治法式是：能辨病的则以辨病为主，再辅以针对病家个性的辨证，不能或难以辨病者则以辨证为主。故医生不仅必须谙熟传统中医的疾病辨治系统，还须具备辨证治疗的丰富学验，更须通达中国哲学思想并将辨治的思维活动统归其中。对传统中医精华的继承一定要坚定、扎实和全面，但又要在此基础上勇于更要善于创新发展。

　　如至今难治的哮喘和肺气肿，我就汲取经典理论中肾虚和寒胜的正确观点，但又摒弃了痰是病根的旧识，再结合全球“厄尔尼诺”气候变暖的气象特点及食谱多荤之变化情况，在国内率先提出了“天变人变病变而治法方药也要变”的辨治新思想以应时代变化。对咳嗽哮喘采取温阳祛寒再兼清热解毒之法，形成了统治此病的固定用方，再结合针对具体病家不同个性的辨证用药，取得了可喜疗效。

　　再如我在研治口腔溃疡、慢性肝肾顽病、风湿关节病、男女生殖系统顽固性炎症、癌症、皮肤顽疾及性功能障碍等病的过程中，发现此类病因中普遍存在着外界各种毒邪侵入机体的重要因素，并结合糖尿病、高血脂、慢性胃炎、癌症、痛风及西药毒副作用所致诸病我提出了糖毒、癌毒和药毒等新概念，并总结形成了“食毒蓄积”的崭新理论，用解毒消食再与传统治法结合治疗顽疾都取得了进步，拓展和丰富了中医的毒病理论和技术。

　　二、辨治思路要圆机活法借西用中

　　人类文明数千载，但至今仍未攻克而遗留及新生的痼疾仍多，至于疑难怪异之病更是难以计数。对文献中无章可循的疑难杂症，医生要凭借十分厚实的学术基本功，展开发散、逆向和联想等灵活思维，不囿成见戒律，在谨慎安全的前提下勇于和善于尝试创新和突破。

　　如妇科的痛经、乳腺病、痤疮、卵巢囊肿、头痛、失眠、褐斑、甲状腺病等，我依据女性病理上肝气不仅易郁、更提出了心肝更易火旺的观点并据此而结合应用疏解清泄法后疗效倍增。

　　另如进行性肌营养不良病、重症肌无力等病，传统一直应用补肝肾强筋骨的治法，但为何用了千余年仍没有突破呢？这就证明此病的根本原因一定不全是虚损所致，我就带着由此而产生的大量学术疑问而展开了艰难探索，最终找到了用发汗一法以祛毒通经的全新思路，结果云雾渐开。

　　再如癌症，医生一直在用半枝莲、蛇舌草、龙葵、蜈蚣这些连普通病家皆已熟知的中药，可也为何用了至少几十年依然未见成功呢？我坚信世间万物一物降一物、有生必有克的自然法则，为此而朝思暮想几十年，思路与用药无数次的肯定与否定。在一次治其他病的成功中突然悟出新的思路，创造性地调遣新药，在临床实践后疗效也见进步。中医学的博大精深是毋庸置疑的，但不断创新发展则永远是它自身的学术要求。传统学验固以继承为先，但长期实践不支持的必须坚决否定，这种否定其实正是发展的需要和内容。

　　现代西医的发展十分迅速，如何借鉴它的一些理论或观点来弥补提高中医在一些顽病治疗上的薄弱低效，也是中医创新发展的又一课题。譬如我观察到西医不论治疗何种发热皆离不开应用出汗的方法，其缺陷是容易反跳。我就依据此理结合现代人的感染性发热多先受寒而又迅速化热且寒热夹杂的新特性，一反中医传统而将寒热两邪统治一方，且皆重用宣表清解药，在临床上取得了可在一至两天内迅速退热且不易反复的理想结果。再如我治各类肿瘤，也借鉴了西医病理解剖中一般瘤体内都有积液腐渣蓄滞的现象，遂结合采用中医的消水逐痰法，效果也较传统治法显著提高。中医学之所以博大精深，不仅在于它自身的学术体系，也在于它对其他学科中的长处能自觉兼收并蓄的学术精神。故中医不仅应该由衷尊重西医，也应学习了解西医知识，但无须精通，因其目的只是借他山之石以攻玉，绝非反受其缚而自乱。真正的中医应把对中医有用的西医知识中医化，而不是用西医的理论来妄加验证中医的科学性。

　　三、用药要宽猛相济进退有序

　　传统中医学派纷呈，风格各异，因而在处方形式上早有大方小方等许多不同。但受清代开始过分推崇的处方用药以简约轻灵为上乘的风气影响，渐将治病用药少作为判定医生辨证功力精深的唯一标准。假如用药繁杂则被贬为辨证盲目抓不住要害，每为医家所鄙弃。此积习久年而至今方为少数慧识之士开悟而肯定。我治病的原则是病情紧急时单抓主要矛盾而取单刀直入法，对平缓杂病则取相兼缓治法。矛盾不只是仅有简单分明的主次两面，较多的则更以多面、错综和彼此联系影响的形式出现的。在处理对象允许的情况下，有所主次而全面兼顾与眉毛胡子一把抓在本质上是截然不同的。其实不论大方小方，能治好病的就是良方。用药能否取效虽然是以辨证（病）和治法的正确为前提的，但这两者都正确了是否就能达到疗效的满意？答案是不一定的。其道理是疗效的产生和满意还取决于剂量的得当，量效关系的是否准确有时甚至是决定性的。

　　在临床中会经常出现辨证和治法都正确无误，但就是不见疗效的情况，不少医生会因此而否定正确另辟方路，结果是南辕北辙，越换越错，其癥结实在于剂量的不当主要是不足所致。这里需要讨论的有三个问题：一是现在国家《药典》规定的剂量是否就一定是古代的常用剂量？二是现在奉行的古今度衡量换算标准是否正确？三是药量的上限是以书本规定为法还是以病情的实际需要为据？

　　根据我的经验及一些学者所作的调查，证明除剧毒药物尚需另当别论外前两者的答案都是否定的。至于第三点我认为必须以患者病情的客观需要为依据。现在常用的中药剂量明显偏小已是不争事实。要更强调的是现今中医所面对的人由于经济和卫生条件的显著提高早已不是古代的人：一是体质普遍增强；二是大量受用西药，其所产生的耐药性不仅只对西药而言，其实对中药也会同时产生，这点尤为人们所缺识。再则所使用的中药也早已不是古代的药，它已由野生而改为人工栽培；药材明显不道地：不讲究产地、生长周期、采摘季节、炮制不规范，导致药力明显逊于古代，这些因素再加上中药用量偏小，那疗效低下则自在情理之中了。我强调了现在中药用量偏小，并不意味着治病概以峻猛大量为法。该大则大、应小则小；需增则进，宜减则退，皆以病情的必需和进退为前提。不少人说我治病胆子大，其实一切行为的胆大是以也必须以艺高作为基础和前提的。没有艺高的胆大是鲁莽，而如此则必肇祸端。

　　四、提高学术要道高意远以文养医

　　中医学源远流长博大精深，要做位好中医，除了必须猛下苦功将传统精华的基本技能娴熟掌握外，还必须高度重视对中国传统中诸如哲学、思想、文学、艺术、军事、气象、时间、心理、养生、气功、饮食等大文化的研摩和领悟。科学领域中的一门学科跟哲学和思想结合得如此浑然一体的大概除了中医学外再无其他学科，绵远历史的中华文明几乎悉涵其中。就大的层面而言，一部中医史就是中华民族的文明史，这种评价我以为距离夸张不会太近。

　　我还以为，西医与中医学在临床上的本质区别在于：前者主要是通过知识而获得的纯技术来体现医学力量的，而后者除技术外则更主要地借助智慧。我将传统思想的精髓归结为“中、和、圆、通、爱”五字，而中医的最高境界则是由其道所体现的美和爱。故祖国传统文化中的哲学思想是中医学的灵魂，而文学则是它的羽翼，仁德则是它的双脚。我十分强调“功夫在医外”的重要性，对此期能引起业界的警醒和重视。

　　五、审证处方要全神贯注物我两忘

　　医生看病必须保持精力专注、情绪兴奋的工作状态，这是中医诊疗特性所尤其必需的，可惜对此鲜见古今医家有所重视和强调。因为中医辨治极需思维的活跃，而情绪兴奋则是它的催化剂。中医注重灵感，讲究悟性，许多创新思路的产生是医生短时专注和长久思索的瞬间闪现。灵感是长期自觉思索后的不自觉结果。所谓天才其实是精力的一贯集中。因此作为医生既要保证门诊时的精力集中，还要保持工作之余对专业思索的职业习惯。我以为只有当一位医生眼里只有病而已没有了尊卑长幼男女美丑的人时，方才具备高宏境界了。也只有当一位医生在他坚信世间万物既有生而必有克的自然法则，并倾心舍力去寻觅每把必能打开每一顽病的钥匙，而这都已不再与名利德相关时，他才具备了成就大医的澎湃而不竭的真正动力。

　　最后很想强调的是：治疗疑难杂症也需要病家的耐心坚持和对医家信任的坚定。因为病难而医生无章可循，要理解医生在治疗过程中会有不断摸索和修正的过程；因为病久根深，故疗程上自然需要假以时日方能慢慢化解。可见病家的信心和耐心也是解除顽病不可或缺的必要条件。面对古代中医奇伟瑰丽的全图，我渺小如蚁而唯有凝息赞赏；面对当今中医的整体式微，我忧心如焚而唯有克尽职守。中医和病家赋予了我人生梦想的所有，而我回报以自己所有的人生应该也是必然的。