抗菌治疗，大万能真的万能吗？

血液科在使用抗生素时，有一个著名的「大万能」方案：太能 + 万古霉素+氟康唑。

但是真的万能吗？

先看病历

患者，男性，47 岁，因「全血细胞下降 3 月余，发热伴咳嗽咳痰 3 天」入院，在外院的骨穿提示 AML-M2。

入院查体：T 39℃，R 34/min，HR 102 bpm，体重 58 kg，心律齐，未闻及明显杂音，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，左肺可闻及干啰音，腹软，双下肢不肿。

血常规：HB 54g/L，WBC 0.68×109，N 23/50，PLT 18×109/L。

胸部CT：双肺感染性病变，部分实变，双侧胸腔积液伴肺不张。

入院主要诊断

入院主要诊断：

• 急性白血病，AML-A2

• 粒缺发热：肺部感染

在粒缺发热的情况下，血液科医生经验性的予以亚胺培南/西司他丁（1 瓶q8h）和万古霉素（1g q8h）抗感染治疗，3 天之后患者体温下降，但由于血象还没有恢复于是继续治疗。

体温平 1 周之后（入院第 10 天）患者无明显诱因下再度出现高热伴气促，医生想既然太能覆盖了阴性菌、万古霉素覆盖了阳性菌，考虑真菌感染。

于是氟康唑 400 mg qd 静滴，经验性抗真菌治疗 2 天，之后患者气促进一步加重，复查了一个床头胸片，肺部病灶继续进展。

划重点：图中已经基本上成白肺

感染加重的原因是什么？

其实，大万能还有细菌是漏网之鱼。

其中氟康唑不能覆盖的真菌包括非白念珠菌、曲霉菌等；万古霉素不能覆盖的包括 VRE 等；泰能不能覆盖的革兰阴性菌包括碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌；嗜麦芽窄食单胞菌。

除此之外，还有一些特殊病原体，例如耶氏肺孢子菌等。

这时候我们怎么办？

这时候微生物的医生救了我们，患者的痰培养报告：麦芽窄食单胞菌 4+。

药敏试验：SMZ 非常的敏感，对头孢哌酮/舒巴坦中介，米诺环素敏感，左氧氟沙星敏感。

医生停掉了氟康唑和亚胺培南，保留了万古霉素。

予以 SMZ/TMP 和头孢哌酮/舒巴坦联合抗感染治疗 3 天之后，复查胸片，肺部感染较前明显好转。

回顾病例，首先对于一个粒缺发热的患者，采用广覆盖方案无可厚非。

但是如果长期暴露在广谱抗菌药物中，是极其容易筛选耐药菌。

嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药，因此，极其容易出现在较长时间内碳青霉烯类暴露史的患者中。

近年这一类细菌的分离率也显著提高。

因此，我们只能告诉大家，没有万能的方案，更没有大万能的方案，有合适的方案只有临床医生掌握和熟悉各个药物的特性、患者情况和微生物的特点，才能够在与细菌的不懈斗争中艰难取胜。

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