医保报销的医疗费用，是否可以向第三人主张？

文/彭利  上海市海华永泰（重庆）律师事务所

本文摘要：本文立足于司法实践，参考众多案例，以探讨受害人是否可以向第三人主张基本医疗保险基金支付（即医保报销）的医疗费用的问题。

一、案情简要

侵权地：重庆

受害人：甲某

侵权人：A

2010年，A驾驶机动车将行人甲某撞倒，甲某受伤住院

2011年，法院裁决甲某对事故承担全部责任，赔偿甲某医疗费等费用；

2019年，因车祸，甲某再次住院治疗，花去医疗费10万元，其中医保已报销2万元。

问题：甲某可主张的医疗费是否应当扣减医保已经报销的2万元？

二、法律规定

《中华人民共和国社会保险法》（2010）

第三十条第一款  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一） 应当从工伤保险基金中支付的；

（二） 应当由第三人负担的；

（三） 应当由公共卫生负担的；

（四） 在境外就医的。

第三十条第二款  医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

根据《中华人民共和国侵权责任法（2009）》等法律的规定，第三人因侵权或其他原因导致受害人受伤，受害人就医而花费的医疗费等费用由第三人承担。若不考虑基本医疗保险和商业保险的因素，医疗费用依法由第三人承担。

但是，受害人参加了基本医疗保险，依据《中华人民共和国社会保险法（2010）》享受医疗保险待遇，并使用医保卡结算医疗费用的，其医疗费用将分为两个部分，即个人支付部分和基本医疗保险基金支付部分。也就是说，受害人因受伤而支付的医疗费用其实就只有个人支付的那一部分。然而，基本医疗保险基金之所以支付另外一部分医疗费用，究其原因也是因为第三人的侵害（或过错）行为（其实是间接原因）。因此，基本医疗保险基金的支付行为不能免除第三人的支付责任。同时，法律也没有规定可以基于这种原因而免除第三人的责任。故，基本医疗保险基金所支付的那部分医疗费用依法仍应当由第三人承担。

那么基本医疗保险基金所支付的医疗费用是否应当支付给受害人呢？

答案是否定的。

根据《中华人民共和国社会保险法（2010）》第三十条第二款的规定，基本医疗保险基金支付的医疗费用，应当由社会保险机构向第三人进行追偿。

但是，司法实践中受害人也经常向第三人主张基金医疗保险基金所支付的这部分医疗费用，而法院对于受害人是否能够主张此部分医疗费用的认定也是各有不同的。

三、司法实践

2020年1月3日，笔者以“《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款”和“民事案由”为内容，在中国裁判文书网上进行了检索，检索出325个法律文书，其中包括1个最高人民法院和7个高级人民法院作出的法律文书。

1.以下案件支持受害人有权向第三人主张基本医疗保险基金所支付的医疗费用。

（2014）辽审一民申字第933号案件认为，“富文达支付医疗费用中包括部分统筹支付费用及个人支付费用。富文达享受医疗保险是基于个人长期缴纳医疗保险而享受的待遇，而北陵临床部主张涉案医疗费中已经由统筹支付部分的医疗费用，院方不应当支付。因北陵临床部的医疗行为造成了富文达的人身损害，富文达的医疗费由医疗保险统筹支付后，有权向侵权人北陵临床部追偿，且侵权责任法中可免除或减轻侵权人情形中并不包括医保报销，现行法律亦没有禁止受害人向社保部门报销医疗费后再向赔偿义务人行使医疗费的赔付请求，加之，富文达报销部分医疗费的行为亦未加重北陵临床部的赔偿责任，社会保险制度不能减轻侵权人的责任。据此，原审认定北陵临床部支付富文达医疗费的损害范围及数额，并无不当。”

（2015）辽审一民申字第151号案件认为，“本案中，王臣所主张的医疗费由医疗保险机构已先行支付的部分，医疗保险机构可以向自来水公司追偿。但无论自来水公司向哪一方支付该笔医疗费，均为其应履行的义务。而王臣通过本次诉讼所取得的，已由医疗保险机构先行支付的医疗费部分，属于不当得利，而该利益的实际所有人为医疗保险机构，其与王臣之间形成的法律关系，自来水公司并不能因此而免除给付义务。且医疗保险机构并未作为案外人对本案申请再审，亦未通过诉讼要求自来水公司给付争议的医疗费用。故一、二审判决自来水公司赔偿王臣已由医疗保险机构先行支付的医疗费用部分，并无不当。”

（2017）闽民申2910号案件认为，“饶春连系基于厦门市第二医院的医疗损害行为主张赔偿其医疗费损失，虽然饶春连的部分医疗费用已经从社保基金获得赔偿，但该赔偿系基于饶春连与社保中心的医疗保险关系而获得，与厦门市第二医院的侵权行为属不同法律关系，厦门市第二医院并不能因此减轻或免除其所应承担的侵权责任。厦门市第二医院主张应当扣减该部分损失，没有法律依据。虽然《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：‘医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿’。但本案中社保基金并没有就其先行支付的医疗费向厦门市第二医院行使追偿权，因此，如果本案判决厦门市第二医院对饶春连的该部分医疗费用不承担赔偿责任，无疑减轻了侵权人所应承担的损害赔偿责任，不符合侵权责任法的过错赔偿相适应原则。虽然饶春连在本案中可能获得了双倍的赔偿，但并没有加重厦门市第二医院所应承担的赔偿责任。二审判决并无不当。”

2.以下案件主张受害人不得向第三人主张基本医疗保险基金所支付的医疗费用。

（2014）川民申字第508号案件认为，“关于赵邦玉已经在‘新农合’报销的费用是否应当得到赔偿的问题。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定‘医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿’，因此赵邦玉并不能因参加了‘新农合’而获得双倍赔偿，谢国庆等也并不因未赔偿赵邦玉的损失而受益。综上，二审判决确定的医疗费赔偿标准正确。”

（2017）鄂民再202号案件认为，“关于吴连生医疗费中农保支付费用是否应当扣除的问题。依照《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款的规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付；基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。从该规定可以看出，吴连生医疗费用中由社会保险机构支付的部分医疗费用应当由社会保险机构进行追偿。故吴连生主张农保支付的费用不应扣除的上诉请求没有法律依据，该院不予支持。”

（2017）渝民申1187号案件认为，“根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款之规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中，所涉的重庆市南岸区社会保险部门在已为余小文报销的医疗费范围内，可就重庆新桥医院应承担的医疗费向该院追偿。在走访中，重庆市南岸区社会保险部门亦明确表示会向重庆新桥医院进行追偿。故二审判决扣减余小文已在基本医疗保险基金报销的医疗费，并不会当然减轻或免除重庆新桥医院的侵权人责任。”

（2019）粤民申8147号案件认为，“根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款‘医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿’等相关规定，本案一审被告不因原告支付了医疗费用而免除赔偿责任，丰顺县社会保险基金管理局有权依法行使追偿权。为及时收回先行支付的基本医疗保险医疗费用，避免国家经济损失，也为了减少诉累，一、二审判决按责任分配确定各被告偿还丰顺县社会保险基金管理局先行支付的医疗，不损害各方当事人的合法权益。”本案的做法是在一审时通知社会保险机构为第三人参加诉讼，由社会保险机构就基本医疗保险基金所支付的医疗费用向致害人追偿。

最高人民法院在（2015）民申字第993号案件中认为，“《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由社会医疗保险基金先行支付。社会保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。根据该规定，侵权人不因社会保险机构支付了医疗费而免除赔偿责任，社会保险机构有权追偿。在李进发已经起诉友谊医院的情况下，可以在本案中确定友谊医院应该赔偿的金额。若友谊医院实际履行了赔偿责任，李进发将报销的医疗费用是否退还社会医疗保险机构，应依据有关社会医疗保险法律规定另行处理。”

虽然最高人民法院，对受害人主张基本医疗保险基金支付的医疗费用持肯定态度，但是严格按照法律规定以及减少诉累的角度来讲，追加社会保险机构为第三人参加诉讼无疑是更加正确的做法。

也有观点认为，由社会保险机构追偿基本医疗保险基金支付的医疗费用是不合理的。理由如下：基本医疗保险基金之所以支付医疗费用，是基于当事人向国家交纳基本医疗保险费用，当事人交纳保险费用与基本医疗保险基金支付医疗费用之间具有直接的因果关系。侵害（或过错）行为虽然也是基本医疗保险基金支付行为的原因行为，但并非是直接原因行为。

举个例子：甲某没有参加基本医疗保险，不能享有基本医疗保险待遇，但甲某被A撞伤，花去医疗费用10万元。因甲某没有参加基本医疗保险，则甲某因A侵权而花去的医疗费用只能自费而不能由基本医疗保险基金报销。在此情况下，基本医疗保险基金不会支付任何费用，其与侵害（过错）行为没有任何关系。由此可见，侵害行为并非基本医疗保险基金支付行为的直接原因行为。

然而，当事人交纳基本医疗保险费用的行为却是基本医疗保险基金支付行为的直接原因行为。根据公平、合理的法律原则，当事人履行交纳费用的义务后，基本医疗保险基金就应当依法支付相应的医疗费用，不因其他原因而减免。法律规定，社会保险机构有权向第三人追偿，实际上是从法律层面减免了基本医疗保险基金的支付责任。这种规定其实并不符合公平、合理的对价原则。法律可能是基于社会公共利益的考量。但是实际上，基本医疗保险基金支付的医疗费用在侵害（或过错）行为造成的医疗费用中所占的比例多数情况下并不高。因此，这种考量的必要性有待确定。

虽然可能不太合理，但是这是法律的规定，在目前的情况下，我们只能遵从。

四、在重庆

2020年1月3日，笔者以“《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款”、“民事案由”和“重庆市”为内容，在中国裁判文书网上进行了检索，检索出21个法律文书，其中包括1个高级人民法院和9个中级人民法院作出的法律文书。

（2019）渝04民终1086号案件认为，“根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款的规定，基本医疗保险基金先行支付了医疗费的，其有权向秀山县城管局追偿，已获基本医疗保险基金支付的部分不予支持”。

(2018)渝04民终681号案件认为，“根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，基本医疗保险基金先行支付了医疗费的，其有权向秀山县中医院追偿，胡宗芝已获医保基金支付的部分不予支持。”

（2015）渝二中法民终字第00098号案件认为，“赖德清在医保报销的医疗费是否应当品除的问题。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：‘医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。’本案中，医保向赖德清报销了其医疗费11055.49元，故应在本案中扣除。”

重庆市第三人民法院在（2018）渝03民终891号、（2018）渝03民终724号、（2017）渝03民终1367号、（2016）渝03民终2343号、(2018)渝03民终623号、（2019）渝03民终398号中认为，应通知社会保险机构为第三人参加诉讼，并由社会保险机构追偿基本医疗保险基金所支付的医疗费用。

综上，在重庆的司法实践中普遍认为应严格遵从法律规定，认为受害人不得主张基本医疗保险基金支付的医疗费用；同时，为减少诉累应通知社会保险机构为第三人参加诉讼，由社会保险机构就其支付的医疗费用向第三人进行追偿。