作者简介：刘成军，男，43岁，大专学历，中级职称，从事医美麻醉20余年，实战经验特别丰富，擅长各类医美手术的麻醉，先后在四川悦好医学美容医院、成都锦江大观医院（肿瘤专科医院）、成都鹏爱悦己、成都佳人汇、成都尼斯泊尚、成都艾尚博雅、成都奎恩复丽等多家医美机构担任麻醉科负责人。
要点：
1.脂肪栓塞的认识和诊断指标
2.整形手术的脂肪栓塞分为动脉系栓塞和静脉系栓塞，发生机制和临床表现以及预防和处理方式各不相同。
3.整形手术静脉系统栓塞发生后的治疗包括静脉注射肝素、右旋糖酐、激素等治疗方式。
4.整形手术动脉系统栓塞中脑栓塞是极为严重的恶性并发症，预后不良，需要早期诊断，早期处理；治理措施包括肝素、右旋糖酐、激素等；早期的诊断和第一时间颅脑CT、MRI等明确诊断，4-6小时内介入下取栓有助于减少术后神经系统并发症，改善预后。
脂肪栓塞综合征有一系列的诊断指标 ，但当这些指标一一满足时 ，患者往往已失去最佳治疗时间 。因此 ，脂肪栓塞综合征的诊断方法仍在探索研究之中。为探讨临床表现在脂肪栓塞综合征诊断上的价值 ，作者回顾性分析了创伤后(包括 骨科手术和整形手术 )出现脂肪栓塞综合征临床表现患者的临床资料 ，报告如下 。
脂肪栓塞综合征是骨折创伤( 括骨科手术创伤)所造成的严重并发征之一。由于其一经发生，尤其是爆发型者 ，后果严重 ，国内外学者均主张早期诊断早期早期治疗。主要临床症状有
我们归纳脂肪栓塞综合征的临床表现及实验室检查结果 ，制定了一系列诊断标准。但是当临床上这些诊断标准得到满足时，患者往往已经非常危重，失去了最佳治疗时间。
因此 ，该病的诊断方法仍在探索研究之中。分析以上很多例患者 ，我们发现大多患者均出现低氧血症及脑部症状 ，正是这些症状引起了临床医生的注意，从而考虑有脂肪栓塞综合征的可能，然后及时行实验室影像学检查。
但是，大多数的实验室及影像学诊断指标在时间上明显滞后于临床表现。而入院后如常规进行脂肪栓塞的实验室检查，则需要采血连续观察 ；同时多次搬动患者进行影像学检查。而许多化验结果可由于创伤并发的其他疾病而引起 ，同时又是造成脂肪栓塞的原因，这无疑又延误了对脂肪栓塞的早期诊断治疗。
针对脂肪栓塞早期诊断的重要性及实验室影像学检查的局限性，国内外许多学者探索出许多新方法。有医生认为 MRI对于脂肪栓塞的诊断非常敏感 ，有医生则发现肺脂肪栓塞患者的肺部 HRCT大多显示异常，并对其特点进行了描述及鉴别诊断。
但它们的及时性和可靠性在临床工作中有待观察，需搬动患者而加重病情往往是临床症状促使此项检查有关。也有麻醉医生认为临床症状是诊断脂肪栓塞的金标准 。
笔者认为，临床表现是脂肪栓塞的最有价值诊断指标 ，正如临床症状是脂肪栓塞发病机理的直接结果，因此较为可靠。
国内外许多学者认为患者出现脂肪栓塞临床症状时即应该给与适当的治疗 ，也正是基于临床表现在诊断方面的重要价值 ，而其后的实验室及影像学检查 ，往往进一步证实了脂肪栓塞的诊断，说明临床表现在诊断方面特异性相对较高；而且临床表现作为诊断指标灵敏 ，迅速。如脑部症状，既使易感患者的轻度嗜睡也会引起医务人员的高度重视，这时如给与及时的治疗，往往预后良好。
一、发病机理
（一）病因
整形手术脂肪类手术，骨折，严重软组织损伤（血肿大，内部张力高） 挤压，随即脂肪滴析出，进入破裂的静脉内。
（二）病机
１、机械说
脂肪滴进入血循环，聚集成较大脂肪球，栓塞肺部毛细血管床，肺组织坏死。
２、化学说
创伤应激反应，脂肪滴进入血循环，血脂乳化状态紊乱，聚集成较大脂肪球 栓塞肺部毛细血管床，最后肺组织坏死 。
我们来看两个国内发生的和脂肪栓塞相关的病例一例抢救失败，另外一例抢救成功，第一例：28岁的护士张某在某诊所接受整容手术的过程中死亡。10月8日，根据法医学会司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，认定杨某系行脂肪填充术中因肺脂肪栓塞致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。
根据当地医学会10月28日出具的“医疗事故技术鉴定书”，杨某于2019年8月18日经朋友介绍到该诊所脂肪注射移植手术。手术于15时30分左右开始，麻醉执业医师首次用丙泊酚110mg静注，进行全身麻醉，二次用微量泵每小时20-25mL丙泊酚维持，用麻醉呼吸机辅助呼吸。
手术过程：首先由手术医生在患者大腿内侧抽脂70mL，进行部位脂填充，当手术进行到17时30分左右，患者出现呛咳，血压下降、血氧饱和度下降等异常情况。
麻醉医师紧急静推阿托品0.5mg，地塞米松10mg，但患者上述体征仍持续下降，麻醉医师随即给予肾上腺素1mg静注，并进行心肺复苏抢救，患者生命体征一度恢复，但又在一分钟左右患者生命体征消失。
同时，在抢救过程中，护士拨打“120”急救中心电话，当地第一人民医院医护人员和诊所人员现场又紧急抢救约30分钟左右，患者生命体征消失。
根据尸检报告，结合鉴定材料，患者杨某符合行脂肪填充手术中因脂肪栓塞致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。
第二例 一名28岁病人在某诊所接受全身多处吸脂，自体脂肪移植丰胸术，手术结束后发现病人无法复苏同时伴有中枢神经缺氧症状。
据麻醉医生诉整个过程为：该病人为一体健年轻女性，术前有常规体检，无异常。拟行手术为多处吸脂，自体脂肪移植丰胸术，ASA都按1~2级。
吸脂肿胀麻醉液为生理盐水500ml+0.5肾上腺素+200毫克2%盐酸利多卡因，自体脂肪移植丰胸也用的同样肿胀液，总量在3000毫升到4000毫升之间，麻醉选择静脉复合麻醉，用药舒芬+丙泊酚+咪达，常规吸氧，心电监护，吸脂量在3000毫升~3500毫升，吸脂手术过程顺利，麻醉平稳，无特殊。
自体脂肪移植丰胸术一侧有明显淤青，手术医生操作稍粗暴，麻醉医生也没有引起重视。
手术结束麻醉医生在收监护仪的过程中发现病人意识消失，心率下降，氧饱和下降，立即行喉罩正压通气，病人出现肌张力增加，双重瞳孔等大等圆，眼球上翻等中枢神经症状，麻醉医生及时控制呼吸，正压通气，对症处理后，半小时后病人生命体征平稳给予氟马西尼催醒未成功。
3小时后未能成功复苏，中枢神经症状未能缓解，转入当地三甲医院ICU进一步治疗，CT未发现明显异常（脂肪的密度和脑组织密度差不多），两天后未能苏醒，转入四川大学华西医院ICU治疗，做MRI，诊断为：脑栓塞，脑损伤。在华西医院综合治疗（包括高压氧舱治疗）一周左右后苏醒，大概半个月后没有脑损伤症状及并发症，病人康复出院。
对于术后苏醒延迟并发神经系统症状的病人，要高度怀疑各种栓塞，及时的送大医院进行治疗。
自体脂肪填充和吸脂减肥术是门诊经常进行的手术方式，目前在国内的几乎所有的整形医院都在开展。而随着这类手术的的增多，脂肪栓塞的发生率日渐增加，脂肪栓塞是目前整形手术经常遇到的严重并发症。上面的案例就是典型的脂肪栓塞，我们可以发现脂肪栓塞后果非常严重；为了更好地提高围术期安全，提高整形麻醉的安全性，本章将就脂肪栓塞的发生机制、预防、处理等做一下阐述。
脂肪栓塞综合征本是多见于多发性骨折最严重的并发症，目前由于脂肪填充手术等手术的增多，目前同样多发于脂肪填充、大面积吸脂类的整形手术。如果是静脉系统的栓塞，患者大多于伤后24 ~ 48 h (潜伏期)出现呼吸困难、意识障碍和瘀点、如果不经过有效治疗，发生症状的脂肪栓塞死亡率10%~15%，是创伤外科最重要的急症之一。
如果是动脉系统的栓塞，可以导致相应脏器栓塞症状，比如眼球动脉栓塞表现为视力下降、甚至失明，如果是严重的颅内栓塞，患者可以在第一时间表现出相应神经症状和生命体征的不稳定，甚至死亡。因此无论是静脉系统还是动脉系统的脂肪栓塞都是极为严重的并发症。
脂肪栓塞的预防和治疗措施
在自体脂肪填充过程中，注意回抽，避免入血。
在大面积吸收手术过程中，适当的肿胀液会收缩血管，减少出血，减少脂肪直接注射入血的机会，减少局部高压导致的脂肪微粒进入循环。当然术后早期下地活动，避免长时间卧床减少下肢静脉血栓的发生也是非常有益的。外科医生的操作和熟练程度也很重要。
呼吸支持疗法
脂肪栓塞死亡率最高的病因是肺栓塞，可高达50%，脂肪栓子堵塞在肺循环中发生低氧血症，引起呼吸系统的衰竭，故纠正低氧血症、保持呼吸顺畅是最重要、最基本的预防措施。尽管有些脂肪栓塞的患者并无呼吸急促等症状，但也应该立即鼻导管持续给予40%的氧气。如果简单的氧疗无法维持正常的血氧分压，及早明确诊断，必要时行机械呼吸支持。
糖皮质激素的应用
在创伤早期应用糖皮质激素可使脂肪滴颗粒变小，降低FFA浓度，从而减少FFA对肺泡的炎性损害，抑制肺内皮细胞水肿，改善毛细血管通透性，维持肺的气体交换功能。有研究对40例行单侧骨水泥型髋关节置换术患者研究发现，注射地塞米松后术后脂肪滴的数量及直径均减少，明显降低发生FES的风险，证实地塞米松对骨水泥型髋关节置换术后 FES有预防作用。联合运用低分子右旋糖酐与地塞米松能有效的预防高危病人FES发生，增加血容量，降低血管内物质的粘滞性，早期应用地塞米松可以减轻肺小血管机械性栓塞，可降低血浆FFA，减轻肺小血管中毒性炎症，提高动脉血氧分压，故低分子右旋糖酐加地塞米松也具有防治FES的作用。
改善血液循环药物的应用发现，口服肠溶阿司匹林片降低血小板的粘附性，抑制血小板的聚集，降低血液粘度，阻止脂肪栓子或血栓的形成。低分子肝素钠即硫酸氨基葡聚糖的钠盐，分子量大约 3500 ~ 5500 道尔顿，带有大量负电荷，作用原理主要是通过与抗凝血酶I结合，增强抗凝血酶的作用，灭活丝氨酸蛋白酶，从而阻止凝血酶的形成、抑制凝血酶活性和阻止血小板聚集等多种抗凝作用。研究发现，患者在发生脂肪栓塞的12 h内治疗效果不佳，人血白蛋白可以很好地维持血浆胶体渗透压，防止重要器官的水肿，有利于脂肪栓塞的预防及治疗。烟酸又称维生素B，可明显降低血清胆固醇及甘油三酯的浓度，烟酸可降低辅酶A 利用，通过抑制环磷酸腺苷的合成而影响胆固醇的形成，血中甘油三酯分解减少，降低血中的游离脂肪栓，减少脂肪栓子的形成。
对血容量充足、血压平稳的脂肪栓塞患者应用地高辛、呋塞米、甘露醇等药物可以很好地保护心、肾、脑等重要器官，维持生命体征。血液中的脂肪栓子回心，心肌受损，心脏负荷增加，周围循环血流量减少，肺循环或体循环瘀血，导致充血性心衰，在失代偿的情况下出现心脏泵血功能不足，临床表现为呼吸困难，咳嗽、咯血，皮肤紫绀，倦怠乏力等症状。应用地高辛可以增强心肌收缩力，增强心脏的输出量，改善心脏泵血，提高心功能。呋塞米是一种快速利尿剂，广泛应用于治疗充血性心力衰竭和水肿，主要通过抑制肾小管髓袢对氯离子与钠离子的重吸收，肾小管内的氯离子与钠离子与髓质间液的渗透压差减少，肾小管浓缩能力下降，排尿增加，减轻肾脏与心脏的负担。甘露醇是一种高渗性的组织脱水剂，是临床上常见降低颅内压的常用药物，机制是提高血浆渗透压，导致组织内的水分进入血管内，从而减轻脑水肿，降低颅内压及眼内压。
抗休克及对症治疗
由于严重创伤、大量失血，创伤性休克的发生率很高，多数患者伴有失血性休克 ，需要补充血容量。脂肪栓塞的病人一般都有低氧血症，最主要的死亡原因是呼吸衰竭，需要采取吸氧等支持呼吸对症治疗。也需要采取利尿剂、脱水剂降低脑组织水肿，改善神经症状。所以有效的抗休克及对症治疗，保护肺、脑部等多个脏器，是预防脂肪栓塞的重要措施。
选择合适的手术方式及时机
鉴于脂肪栓塞的严重后果，对脂肪栓塞的预防尤为重要，静脉系统脂肪栓塞导致肺栓塞，动脉系统脂肪栓塞导致相应脏器缺血，颅内脂肪栓塞是整形手术中的最严重的并发症之一，进展快，常常危及生命，早期诊断和有效的预防措施对降低创伤后的死亡率具有重要意义。但就目前研究现状来说尚无一种机制可以完全解释脂肪栓塞的发生，也没有有效药物可以直接消除脂肪栓子，因此临床上均以对症治疗为主，其更有效地预防措施有待于进一步的研究与发现。
A脂肪栓塞72小时后，出现弥漫性肺阴影，但心脏轮廓没有扩大，患者同时伴有呼吸困难，意识水平改变和弥漫性瘀点C图。B CT图像(当天)显示双肺磨玻璃样阴影的地理表现，与非心源性肺水肿一致。
这是两张术后核磁共振的图片，A图是继发于脂肪栓塞的弥散加权信号中弥散的高信号点。正常T2信号排除出血性损伤。
高压氧舱治疗
高压氧（hyperbaric oxygen，HBO）治疗是指在高于一个大气压的环境下吸纯氧的治疗方法。应用高压氧成功抢救心脏骤停后昏迷的患者迄今已有五十余年的历史，高压氧在脑复苏中的应用日渐增多，并取得了一定进展。
为规范高压氧在自主循环恢复（ROSC）后脑复苏中的应用，由中华医学会急诊医学分会复苏学组、高压氧医学，以及高气压医学专家等组成的专家组对高压氧在脑复苏中的应用从基础理论到临床证据推荐等进行撰写了高压氧治疗共识。
高压氧治疗是促进心脏骤停后脑复苏一项有力措施，积极、及时心肺复苏，尽早恢复自主循环是脑复苏高压氧治疗取得成功的最关键因素。高压氧治疗对脑部脂肪栓塞肯定有积极意义的，同时不应忽视其他治疗，根据栓塞部位等综合治疗。
高压氧在脑复苏中的应用缺乏高质量的循证医学证据，共识主要基于病例系列研究及专家意见提出，但这是对高压氧在脑复苏中的标准化治疗的探索之一，随着舱内监护、急救处置能力大力提高，心脏骤停后脑损伤患者能够在早期甚至超早期进入高压氧舱进行安全治疗，必将为心肺复苏后脑复苏提供新的循证医学证据，以便在心肺脑复苏中更加正确的及时运用。
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