麻醉科门诊建设与管理：实践与思考

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转载来源：麻醉科

本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第3期

麻醉科门诊最早于1992年在美国斯坦福大学医院推广实施^[1]。目前，国内各级医院相继开设麻醉科门诊，将麻醉评估提前至入院前，通过麻醉科门诊完成术前评估改善患者围术期预后，麻醉科医生在围术期患者快速康复中扮演更为重要的角色。麻醉科门诊的工作重点是术前麻醉评估，其目的是科学评价患者对麻醉手术是否能耐受及其风险，同时对患者的术前准备提出指导建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、麻醉准备，甚至延迟手术。在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉、手术的耐受力，从而降低围术期并发症和死亡风险。杜绝因术前准备不当而造成的手术暂停^[2]。然而迄今为止，国内麻醉科门诊的建设与管理尚无统一的规范和标准，如何建设与管理麻醉科门诊成为麻醉学领域关注的焦点。江苏省苏北人民医院麻醉科门诊自2018年运行以来，从最初日门诊量约30例次，提升至目前日门诊量约300例次，已经建立较规范的运行模式和较成熟的评估体系，并牵头制订了江苏省麻醉科医疗质量控制中心'麻醉科门诊建设与管理专家指导意见'。本文将总结我院麻醉科门诊建设与管理的一些体会。

一、麻醉学科建设麻醉科门诊的必要性

1．学科发展的需要

随着国家卫生健康委员会等七部委对麻醉科医疗服务能力建设意见的发布，麻醉科将全面实践'术前麻醉科门诊麻醉评估-术中精准麻醉-术后麻醉监护'的一体化围术期管理理念。早在1989年我国卫生部颁布文件明确麻醉科属于二级学科，临床一级学科(12号文件)，但是在众多医院，麻醉科医生仍然扮演着'亦医亦护'的角色，不少社会公众简单认为麻醉科医生只是在术前打一针，让患者睡一觉。事实上，麻醉科医生在整个围术期都发挥着主力军作用。麻醉科门诊的设立，让麻醉科医生能在诊室和患者进行面对面交流，让患者有充足的时间了解麻醉工作内涵，科学评价患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出指导建议。国家卫生健康委员会等七部委联合下发的《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》(国卫医发[2018]21号)的发布将极大的促进麻醉学科从'医疗安全的关键学科'和'舒适化医疗的主导学科'向围术期医学转变的步伐。麻醉学科无疑已经迎来历史性的发展机遇^[3]。

2．国家文件支持

2017年，国卫办医函1191号国家卫生和计划生育委员会办公厅文件发布了《关于医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置管理工作的通知》。国家卫生健康委员会等七部委联合下发的《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》(国卫医发[2018]21号)中提出，加强和完善麻醉医疗服务，是健康中国建设和卫生事业发展的重要内容，对于提升医疗服务能力，适应不断增长的医疗服务需求，满足人民日益增长的美好生活需要具有重要意义。有条件的医疗机构可以开设麻醉科门诊，麻醉科门诊开展住院手术、日间手术、门诊和住院患者有创诊疗操作前的麻醉评估、预约、准备，并提供手术风险评估、术前准备指导、术后随访和恢复指导等服务。为贯彻落实国卫办医函[2017]1191号文件，江苏省麻醉科医疗质量控制中心专门成立'麻醉科门诊建设与管理专家指导'工作小组对江苏省麻醉科门诊的建设及管理提出了指导意见。此外，2019年熊利泽、马正良等甄选出一般患者和特殊患者在麻醉科门诊的术前评估内容^[4]。上述文件的相继出台，为麻醉学科建设麻醉科门诊提供了强有力地指导性文件。

3．医疗发展的需要

随着医疗水平的提高，进行手术治疗的老年患者及伴有合并疾病的高危患者越来越多，尤其是综合型的三级医院，大多数麻醉科医生在术前1 d来到病房对患者进行术前访视和评估。近年来，激增的手术量使得麻醉科医生在一天超负荷的临床工作之余很难在短时间内与患者进行充分的沟通。再者，患者对于麻醉相关知识和注意事项均有迫切需求，并且希望与麻醉科医生有更多的交流，同时得到更优质的宣教^[5]。设立麻醉科门诊，患者在门诊可以与麻醉科医生进行充分的沟通，了解更多麻醉相关的信息，麻醉科医生也有充足时间提前对手术患者进行术前评估，让患者有更充足的时间进行术前准备。毫无疑问，一方面，麻醉科门诊在提高麻醉安全、减少医疗费用、节约医疗资源、促进和谐医患关系等方面起着非常积极的作用。另一方面，麻醉科门诊的建设在提高麻醉质量，保障患者安全，加速患者术后康复，缩短平均住院时间，提升麻醉医疗服务能力及医院运营质态意义重大。

二、麻醉科门诊运行与管理模式思考

由江苏省麻醉科医疗质量控制中心牵头，我院作为组长单位负责执笔的'江苏省麻醉科门诊建设与管理专家指导意见'[名誉组长：曾因明；组长：高巨、马正良；副组长：王志萍、严蓉、嵇富海；成员(按姓氏笔画排名)：王军、成浩、朱敏敏、孙杰、孙彩霞、邵东华、钱斌、葛亚丽、谢斌伟]，也为本院麻醉科门诊建立较为成熟的运行管理模式奠定了基础，简要介绍如下：

1．麻醉科门诊人员设置

从事麻醉科门诊的医护人员应具有相应的资格证书和执业证书。三级综合医院麻醉科出诊医生和就诊患者比例一般应为1∶(30~50)。二级及以下综合医院可根据诊疗情况合理确定比例。本院相继开设了针对择期/日间手术的麻醉科一门诊和主要针对消化内镜、手术室外诊疗的麻醉科二门诊，目前本院麻醉科门诊配备主任(副主任)医师3名，中级医师2名，规培和轮转医师4名。

应根据医院建设规模和麻醉科门诊诊疗例次，酌情配备一定数量麻醉专科护士，麻醉科护士与麻醉科医生的比例建议≥0.5∶1.0。协助麻醉科医生做好麻醉科门诊的护理工作。麻醉科护士的主要职责包括：

(1)负责前台咨询服务，协助患者填写病史采集单，进行术前宣教与心理护理，制定麻醉护理预案等；

(2)负责门诊期间按照医嘱执行治疗工作；

(3)负责麻醉科门诊设备、物品和耗材的管理；

(4)负责麻醉科门诊相关文书的记录和归档工作；

(5)负责信息资料数据库的建设与管理工作；

(6)指导护理专业学生的实习工作；

(7)协助麻醉科医生参与中低风险手术患者面对面和远程术前评估工作。

2．麻醉科门诊相关制度

(1)建立完善的门诊管理制度，保证日常工作安全、有序、高效运行。各项制度装订成册，便于查阅和执行。

(2)建立科室突发事件处理流程和预案，及时有效处理各种突发事件。

本院麻醉科门诊已经形成较为完善的规章制度，主要包括疑难危重病例讨论制度、术前讨论制度、会诊制度、门诊病历书写规范、医院感染管理制度等。定期审定麻醉科门诊管理规范，如质控中发现问题及时更新。

三、麻醉科门诊主要业务范围

麻醉科门诊医疗服务领域主要包括麻醉前评估、准备、预约和咨询，出院后麻醉相关情况随访，以及麻醉相关并发症的诊疗。本院门诊主要业务范围：

1. 拟行择期手术患者的麻醉评估；

2. 拟行日间手术患者的麻醉评估；

3. 拟行无痛诊疗患者的麻醉评估；

4. 门诊/住院患者麻醉相关问题的咨询和处理；

5. 根据患者麻醉评估风险，组织相关专科会诊。

四、麻醉科门诊主要诊疗模式

1．本院主要诊疗模式：

面对面诊疗模式，患者完成预约住院及术前检查后，至麻醉科门诊接受麻醉科医生面对面术前评估，进行麻醉咨询等。择期/日间手术面对面麻醉评估工作流程见图1。

图1

择期/日间手术面对面麻醉评估工作流程图

2．远程线上诊疗模式：

依托医院远程信息平台，患者完成云门诊的预约挂号后，通过音视频问诊接受麻醉远程评估，进行麻醉咨询等。择期/日间手术远程线上麻醉评估工作流程见图2。

图2

择期/日间手术远程线上麻醉评估工作流程图

五、围术期风险评估与风险预测预警

麻醉科门诊除做好麻醉前风险评估外，还应完成对患者围术期不良事件风险进行预测、预警及风险告知，形成术前麻醉预案。通过医院信息系统和影像归档和通信系统获取患者病史、检查、化验结果等信息，结合术前风险评估工具(如改良心脏风险指数预测非心脏手术后心脏不良事件的风险)，并在评估中纳入针对患者功能状态的评估，例如自理能力水平、虚弱程度以及焦虑水平，知晓上述因素将直接影响患者的围术期风险和预后转归。对围术期心血管不良事件、肺部并发症、卒中、深静脉血栓形成、术后谵妄、恶心呕吐等发生风险通过术前评估工具及血清生物标记物进行风险预测；同时将上述风险预警结果置入电子信息系统中，负责手术的病区医护及责任麻醉科医生均可以通过医院信息系统实时查询并给予应对策略。

六、麻醉科门诊质量控制

麻醉科门诊应有医疗质量持续改进体系，才能不断提高医疗质量，保障医疗安全。本院麻醉科门诊医疗质量控制指标包括：患者术前平均住院时间、患者候诊时间、术前访视评估时间、麻醉科门诊评估占比、择期/日间手术麻醉科门诊访视率、麻醉评估后手术取消率、麻醉实施中变更麻醉方式和随访患者满意度等。建立质量数据库，设立质量监控指标，定期开展质量评估和持续质量改进。

七、本院麻醉科门诊实施成效

自2018年7月开始，本院通过成立围术期管理中心，将麻醉科门诊与入院预约登记处、围术期管理中心的工作进行了有效整合，相继开设针对择期/日间手术的麻醉一门诊部和针对消化内镜的麻醉二门诊部，二者功能定位明确、相得益彰。从最初日门诊量约30例次，提升至目前日门诊量约300例次，麻醉科门诊访视率从开始的40%提升至目前的90%。

据统计，与2017年相比，本院2018年疝儿外科、妇科、泌尿外科及甲乳外科等择期手术患者术前平均住院时间均明显缩短。2018年下半年术前临时手术取消率为4%，低于2017年同期8%。

随着信息系统的逐步完善，本院麻醉科门诊还利用PDCA循环管理工具进行流程优化，运行质态逐步通畅，包括与入院服务中心、麻醉科、手术室、病房、专科门诊等单元的工作无缝衔接，以及与患者、外科医生、麻醉科医生、护士的沟通，逐渐形成一套多科室协作、高效运转的服务体系。患者平均候诊时间从51 min降至20 min，平均术前访视评估时间从14 min缩短至9 min，患者满意度从86%提高至97%。据统计，自从2018年5月麻醉科门诊开设以来，医院病床周转加快，自2018年下半年开始出院患者数量明显增多。由于床位合理使用，自2018年下半年开始，综合外科患者术前平均住院时间日趋缩短，从2018年的2.32 d缩短至2021年的1.77 d；平均总住院时间从2018年的7.8 d缩短至2021年的6.7 d。

八、麻醉科门诊建设与管理几点建议

1．高度重视围术期风险评估与管理

对麻醉科医生而言，预测围术期不良事件的风险是一项非常重要，同时具有挑战性的任务。麻醉科门诊应该主动承担评估中高危患者围术期发生并发症的风险，并指导术前准备以及积极改善患者预后。虽然在过去的十几年，术前风险评估工具有了不断的改进，但风险评分与风险指数，包括目前NSQIP手术风险计算器等是基于独立危险因素对特定结果的多变量分析。因此迄今为止，还没有一个风险评分工具能满足所有临床特征。改进风险评分和更新风险模型非常重要，尚需进一步深入研究，以提供更准确的风险预测。

2．坚持循序渐进原则

开设麻醉科门诊主要是为择期手术、日间手术、门诊和住院患者无痛诊疗提供麻醉前检查和评估、术前准备指导、术后随访和恢复指导等。各医院应该根据医院特点，因地制宜，麻醉科门诊的诊疗对象建议从择期手术患者开始，待流程顺畅、人员充足后逐渐覆盖日间手术、无痛诊疗等。

3．坚持多模式诊疗原则

麻醉科门诊最初的诊疗模式是麻醉科医生对患者进行面对面诊疗，近年来，随着线上云门诊和电子信息系统的不断完善，尤其是疫情常态化的今天，远程线上诊疗的模式应运而生^[6]，更有利于节约医疗资源，也更加方便患者就诊。建议各医院根据实际情况，采取面对面诊疗与远程诊疗相结合的模式，尤其对于1、2级中低风险手术的患者、或者无基础疾病的手术患者建议采用远程线上诊疗模式，对于3、4级手术或者老年患者，特别是合并疾病较复杂的患者仍建议以面对面诊疗为主。

4．充分发挥麻醉科护士的作用

给予麻醉科护士充分的权责利，协助麻醉科医生做好麻醉科门诊的护理工作。麻醉科护士可以负责前台咨询服务、协助患者填写病史采集单、术前宣教与心理护理、生命体征监测、制定麻醉护理预案、文书的记录和归档工作等。参与对中低风险手术患者面对面诊疗和远程线上诊疗工作和对患者进行麻醉相关注意事项的宣教以及术后随访工作。