如何避免容量过负荷？（1）

重症行者翻译组 杨梅 白静 黄剑林

综述的目的

这篇综述强调了关于重症患者容量过负荷预后的最新证据，并概述了旨在防止休克患者复苏期间容量过负荷的管理策略。

最新研究成果

容量过负荷是液体复苏的一常见并发症，与住院费用、住院发病率和死亡率的增加密切相关。

概要

在液体复苏的复苏、优化、稳定、撤退阶段，容量管理的目标各不相同。应实施一定的管理策略来防止容量过负荷，如避免输注过多液体、强调清除体内液体聚集等。

关键字

容量过负荷；液体复苏；休克

前言

容量过负荷在危重症患者中相当常见，同时也是重症监护干预的常见后果。尽管普遍认为容量过负荷是一个相对良性的过程，但它与重症患者发病率和死亡率的增加独立相关。因此，需要适当减少静脉输液量，降低挽救生命时伴随的相关风险。本综述介绍了重症患者容量过负荷的最新证据，并概述了旨在防止休克患者复苏期间容量过负荷的管理策略。

容量过负荷的相关后果

液体外渗到组织间隙会对多个器官系统产生不利影响（表1）。虽然难以描述各个器官系统容量过负荷的特征（换言之，某些系统适合于补液治疗，与其他治疗相比扩容与功能的相关性更好），但越来越多的证据关注肺脏、心脏、肾脏和消化系统。血管外肺水的逐渐增多会影响氧合，且与死亡率独立相关。肾脏组织间隙的液体增多可使毛细血管血流减少，导致肾脏缺血，引起或加重急性肾损伤（AKI）。容量过负荷可使心脏及肝脏功能恶化、影响凝血、延迟伤口愈合，同时也是腹内高压的危险因素。在消化系统，弥漫性的肠壁水肿可引起吸收障碍和肠梗阻。其他器官系统，如神经系统的容量过负荷和相关并发症更加难以评估。

组织水肿对器官功能的影响可能是容量过负荷导致发病率和死亡率增加的原因。这种关联已经被多个有关严重脓毒症和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的研究所证实。另外，Silversides等人分析了一项前瞻性注册数据，此数据来自492例接受肾脏替代治疗超过2天的急性肾损伤ICU患者，认为较高的日均液体平衡与住院死亡率可能性的增加独立相关[（OR）（95%置信区间[CI]）：1.36 per 11 positive (1.18-1.57)]。

类似的结果已被手术和创伤患者所证实。一项前瞻性观察研究中纳入了144例入住外科ICU的急性重症患者，发现第5天保持液体负平衡是住院死亡率较低的的独立相关因素[OR（CI），0.31（0.13-0.76）；P1/4.0.10]。最近一项meta-分析将3项随机对照试验和7项观察性研究中创伤患者非限制性补液和限制性补液策略进行比较，得出结论：非限制性液体复苏可能与更高的死亡率相关。

容量过负荷也会增加住院费用和医院资源的利用率。Kelm等进行的一项单中心研究发现，77%的脓毒症患者在接受标准早期目标导向治疗后第3天有持续的容量过负荷表现。容量过负荷可以独立地增加利尿剂的用量[OR（CI）：1.66（1.01-2.74）]、 [OR（CI）：3.83（1.74-9.15）]及住院死亡率[OR（CI）：1.92（1.16-3.22）]。一项来自多中心ICU数据库的回顾性匹配队列研究对63974例成年患者进行分析后发现，与非容量过负荷患者相比，容量过负荷患者平均总住院费用（56.7%）和平均总ICU费用（92.6%）（P＜0.001）显著增加。容量过负荷患者的ICU停留时间增加两倍，住院死亡率增加4%，30天再住院风险增加0.5%。

如何防止容量过负荷

容量管理策略包括两方面的内容，对防止休克患者容量过负荷似乎有所帮助。首先，复苏期间应避免过度补液。积极的液体复苏会增加容量过负荷的发生率。最近一项回顾性队列研究已经证实， 405例接受早期目标导向治疗的严重脓毒症或脓毒性休克患者中，67%的患者在治疗24小时后存在容量过负荷的临床证据，48%的患者直到第3天仍持续存在这种情况。与不存在容量过负荷的患者相比，住院第1天和第3天容量过负荷患者的住院死亡率风险较高，突显静脉输液可能会带来过度复苏的危险。其次，对于休克已经纠正的患者，应清除体内过多的液体。对于充分复苏后的脓毒性休克患者，保守性容量管理达到液体负平衡可降低住院死亡率。

休克患者的容量管理可用“ROSE”表示，即复苏过程的四个阶段（复苏resuscitation、优化optimization、稳定stabilization、撤退evacuation）的首字母的缩写。在复苏的不同阶段，容量管理的目标及相关的风险和获益也不相同（图1）。复苏阶段的容量管理目标主要是快速纠正全身性低血压。优化阶段的目标则是提高组织的氧输送。在稳定阶段，患者血流动力学已趋于稳定，应适当限制补液。在撤退阶段，干预目的则是清除过多的液体。

复苏阶段

这是休克患者复苏的初始阶段，此阶段存在严重的全身性低血压和组织低灌注的证据，如血清乳酸水平升高。这一阶段最直接的目标是纠正低血压，代表性的首选治疗是静脉输液。本阶段所需的液体量一定要个体化，根据患者和液体类型的不同，补液量也不相同。拯救脓毒症运动指南推荐感染所致的低血压初始输注的晶体液剂量至少为30ml/kg。为了达到预先确定的目标血压，通常会输注多种液体，并反复进行有限的血流动力学监测，如常规的床旁生命体征。复苏早期应快速补液，这与良好的预后相关。近期一项研究证实了这一点。该研究纳入了594例严重感染及感染性休克患者，调查并比较了他们复苏前3h及复苏后3h所输液体占补液总量的百分比，发现复苏前3h内所输液体占补液总量比例较高的患者生存率得到了改善。

血压的目标值取决于患者的基础诊断。推荐大部分感染性休克患者的平均动脉压为65mmHg。该建议以近期的一项随机对照试验为依据，比较了感染性休克患者目标平均动脉压较高（80-85mmHg）及较低（65-70mmHg）的效果。两组患者28天或90天的病死率没有显著差异。但平均动脉压目标值更高的慢性高血压患者需肾脏替代治疗的几率低于平均动脉压为65-70mmHg的患者。由于更高的平均动脉压可能使特殊的重症休克患者受益，因此血压的目标值一定要个体化。

虽然复苏初始应重点关注容量管理，但对于持续性低血压的患者不应延迟升压药物的使用。此阶段给予升压药物的最佳时机尚未达成共识。但在低血容量患者进行充分的液体复苏前即给予升压药会使器官的灌注及功能恶化。一项回顾性研究纳入了2849例感染性休克患者，评估了液体和升压药治疗的时机及补液总量对住院死亡率的影响，提示在复苏的第1个小时内即给予升压药可能是有害的。相反，对经过容量复苏后仍持续低灌注的患者延迟使用升压药也会加重终末器官的损害，病死率也相应升高 。对持续低血压患者进行不间断或没有监测的容量复苏增加了输液过多的可能性。对于输注了30ml/kg晶体液后低血压仍未恢复的患者，一个合理的方法是在血流动力学监测下继续指导液体治疗，同时开始使用升压药。