万有栋：休克患者液体复苏：如何避免液体过负荷

休克患者液体复苏：如何避免液体过负荷

万有栋1，朱瑞雪2，高艳霞3，袁 丁3，孙同文1*，关方霞4

（1．郑州大学第一附属医院综合ICU；2．郑州大学附属郑州中心医院超声科；3．郑州大学第一附属医院急诊科；4．河南省医学科学院）

对于休克患者首先进行液体复苏的理念已经深入人心，然而如何在液体复苏过程中避免液体过负荷仍是目前液体管理中较难的一环。大量研究表明，对于休克患者，液体过负荷是病死率增加的独立因素，并可导致多脏器受损[1]。而这些损害常常较隐匿，难以引起临床医生重视。因此本文就休克患者液体复苏过程中液体过负荷的危害及如何避免进行综述。

1 液体过负荷的危害

超量的液体进入机体组织间隙可导致多脏器的损害，主要包括心脏、肺脏、肾脏、胃肠道系统。对于肺脏，过多的血管外肺水可以增加呼吸功、削弱气体交换，降低肺顺应性，并可显著增加病死率。Cordemans等人纳入123例机械通气的患者，进行血流动力学监测，研究发现血管外肺水指数较高是ICU死亡的独立预测因子（OR 9.34，P=0.001），并发现液体复苏后期液体仍正平衡可显著增加病死率（OR 7.14，P=0.023）。肾间隙液体增加会减少肾脏毛细血管血流，导致肾脏缺血、急性肾功能衰竭。液体过负荷也会导致肝功能和心脏功能受损、延长伤口愈合时间，同时也是腹内高压的危险因素[1]。肠壁水肿可导致吸收功能减弱、肠胀气、甚至肠梗阻。Silversides等人纳入492个收入ICU治疗，并行肾脏替代

治疗超过2天的急性肾功能损伤病人。研究发现：每日液体正平衡较多会独立增加院内病死率（OR 1.36， 95%CI 1.18-1.57），最近发表的一项meta分析纳入3各随机对照试验及7各观察性研究，发现对于创伤出血未控制的患者，限制性液体复苏策略可明显改善病人预后。

2 如何避免液体过负荷

为了避免液体过负荷，休克病人补液需遵从以下两个基本原则。第一，液体复苏阶段避免过量液体输入；第二，休克已被纠正的患者及时采用脱水策略脱掉多余的液体。对于感染性休克的病人，采用充分的液体复苏后，保守的液体管理策略、液体负平衡可显著降低患者院内病死率。Malbrain等人[2]将休克的液体复苏归结为4个阶段，复苏阶段（Resuscitation）、优化阶段（Optimization）、稳定阶段（Stabilization）、评估阶段（Evacuation），根据四个单词的首字母，简称为“ROSE”。

3 复苏阶段

复苏阶段的首要目标是纠正低血压，迅速改善组织灌注。采用静脉快速输注液体的方法，可以迅速补充血容量，改善血压。然而值得临床医生注意的是，该阶段每个病人复苏所需的液体量个体化差异非常大。对于感染性休克的病人，指南推荐晶体液30 ml/kg为起始复苏量。此阶段应采取多种类型的液体，快速输注的方法以迅速纠正低血压。Lee等人纳入594例感染性休克的病人，分析前3 h与3～6 h输注液体量不同对病人预后的影响，研究发现，前3 h接受液体较多的患者预后明显较好。此阶段病人液体输注达到的血压目标值取决于基础疾病。对于感染性休克的病人，平均动脉压一般要求大于65 mmHg。但该值并非绝对的。最近的一项随机对照研究[3]对比目标值为高平均动脉压（80～85 mmHg）和低平均动脉压（65～70 mmHg），研究结果表明二者28天、90天病死率均无区别，但是对于有高血压病的患者，目标血压设定为80～85 mmHg可以减少肾脏替代治疗率。

对于休克患者，入院即快速补液纠正低血压的理念已经深入人心，但是对于持续低血压的患者，血管活性药物的应用时机却一直存在争议。目前循证医学证据可以肯定的是：一方面，在充分液体复苏之前就开始启用血管活性药物可以损伤脏器功能，不利于改善病人预后。Waechter等人[4]回顾分析了2849例感染性休克的病人数据，发现同时启动液体复苏和血管活性药物对病人有害，另外也有研究表明对于液体复苏反应差的顽固性低血压病人，延迟启用血管活性药物也会增加病人病死率。无血流动力学检测的情况下，持续给病人输注液体会增加病人液体过负荷的风险，建议对于液体复苏反应差的病人，应尽快开始血流动力学检测，以指导补液。

4 优化阶段

该阶段的目标是合理的输注液体以纠正组织细胞持续存在的缺氧、低灌注。本阶段输注液体的目的是为了增加每搏输出量，从而增加心输出量、改善氧输送。临床发现：并不是所有的病人对液体输注都是有反应的，高达50%的病人对液体输注是无反应的，也就是说，液体输注增加并不能改善这种病人的心输出量、改善组织缺氧的状态。持续的输注液体只会引起液体过负荷，因此此阶段应开始启用血管活性药物。

目前常采用监测血流动力学的方法评估病人对液体的反应性。常用的指标如中心静脉压、中心静脉血氧饱和度。但关于中心静脉压在评估容量中的作用目前争议较多，大多倾向于认为单纯的依据中心静脉压结果补液会导致液体过负荷。目前新技术如被动抬腿试验结合心脏彩超测量心输出量、每搏量等对于自主呼吸的病人准确度较高，目前研究也较多[5]。在该阶段，为了精确的了解组织灌注改善情况，血清乳酸水平、中心静脉血氧饱和度等指标被用于评估病人对补液的反应性。但是以此为治疗终点，而进行早期目标导向治疗的方法目前尚存争议，三项大型国际多中心临床研究The American Protocolized Carefor Early Septic Shock trial、the Australasian Resuscitationin Sepsis Evaluation trial、the UK Protocolized Managementin Sepsis trial对比常规治疗与早期目标导向治疗，发现对于感染性休克的病人二者在90天病死率上并无区别[6]。对于此阶段的治疗应结合患者临床表现、生物标记物、血流动力学结果，个体化的补液，对液体反应性差的病人避免出现液体过负荷。

5 稳定阶段

此阶段病人组织灌注已经改善，治疗目标为减少血管活性药物剂量，维持液体出入平衡或轻度负平衡。病人进入稳定阶段后，组织灌注已经比较充分，但可能仍需要血管活性药物支持，此阶段应慎重考虑补液带来的风险与收益。对于无进一步液体丢失的患者应严格限制液体摄入。对容量反应较好的病人应考虑进一步补液以达到血管活性药物减量的目的。

6 评估阶段

此阶段目标为对血流动力学稳定、组织灌注较好的病人尝试脱除前3阶段补得过多的液体。最近研究表明该阶段达到液体的负平衡是可行的，并且可以改善病人预后。FACTT试验[7]纳入1000例ARDS的患者，分为限制液体管理组和不限制液体管理组。结果表明，两组死亡率并无显著差异，但限制液体管理组在7天内达到更多的液体负平衡，存活时间延长2.5天，入住ICU时间缩短。

目前关于脱水的最佳时机尚无定论，较统一的观点是在患者血流动力学稳定或组织灌注正常即开始限制液体。对于血流动力学稳定、液体过负荷且不能自主实现容量负平衡的患者可以考虑使用利尿剂。之前研究具体采用的方法是：对平均动脉压＞60 mmHg，无需血管活性药物支持＞12 h的患者，若有充足的尿量，则应用呋塞米达到CVP＜4 mmHg[7]。生物标记物也可用于指导该阶段的液体输注。在BMW研究中，304例机械通气的患者随机分为B型钠尿肽（BNP）指导补液组和常规治疗组。BNP组患者在BNP达到200 pg/mL时开始应用利尿剂，并限制入液量。结果发现：BNP组脱机时间缩短，呼吸机相关性肺炎发生率下降。

总之，在休克患者液体复苏过程中，如何准确识别并避免液体过负荷应引起临床医生容足够重视，液体过负荷往往会增加住院时间，不利于改善病人预后。在复苏的四个阶段中每个阶段均有需要注意的问题，临床医生应个体化的进行液体管理。