颈部神经阻滞

神经阻滞疗法在现代疼痛治疗上的应用(1)

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一、诊断性神经阻滞的临床应用进展

    神经阻滞(Ncurl Blockade)已广泛应用于疼痛治疗，成了疼痛疼科治疗方法的主体，并且在许多病例中有利于疼痛的正确诊断或预后的判定，尤其有用于那些以定形性诊断方法难以作出诊断的疼痛。

    1、诊断性神经阻滞的理论基础

    有关诊断性神经阻滞的报道在1985年由Ramamurhtg、winnie发表过。

    进行诊断性神经阻滞前提是对所有适用于进行神经阻滞的病人，进行诊断上所必要的详细病历记录、查体、临床病理检查、放射线学检查，若能做心理学评介和MMPI则更好。用上述的方法也难以确定疼痛原因时，可考虑进行诊断性神经阻滞。

    差异性硬膜外/蛛膜下阻滞(Differental epidural/spinal blockade)则只适用于部分疼痛病人的诊断，例如下肢、上腹部、骨盆、腰部等局部位的疼痛。其方法有单位蛛膜下阻滞、连续蛛网膜下阻滞。连续法的优点是，不必将穿刺针留置于体内维持长久侧卧位。硬膜外较蛛膜下阻滞效果出现得缓慢且其效果的结果不准。在施行此法时必须于急救准备齐全的情况下(监测、静脉开通、气道通畅器具等)进行。在选用单次蛛膜下阻滞时，穿刺针须留在体内，维持侧卧位的情况下进行检查。在选用单次蛛膜下阻滞效果出现得缓慢且其效果的结果不准。在施行此法时必须急救准备齐全的情况下(监测、静脉开通、气道通畅器具等)进行。在选用单次蛛膜下阻滞时，穿刺针必须留在体内，维持侧卧位的情况下进行检查。为使病人不知道注射的什么药，注射器的样子、大小必须相同。在注入药物前、注入后5min，用针作感觉实验，用皮肤温度探针测温，并且用交感性电流反应(sympathogalvanic response )来检查交感神经功能状态。蛛膜下硬膜外均在首次注入安慰剂(placebo)，即对照剂，一般用0.9%生理盐水。如果依次获得止痛效果，则评价病人为"安慰剂反应者"，但这并不完全否认器质性病变，理由是器质性病变所致的疼病人中，约30~35%具有安慰剂效果，当然安慰剂效应是一过性的。若获长期止痛效果者，则属于心理性疼痛的可能性很大。

    其次用低浓度局麻药进行疼痛部位交感神经阻滞状态。蛛膜下阻滞选用0.25%普鲁卡因硬膜外膜滞选用0.5%利多卡因。用针划皮确认感觉消失后疼痛消失，则可断定这是体神经由来性疼痛，治疗可选用末梢神经阻滞。

    感觉神经阻滞也得不到止痛效果时，可再次注入高浓度局麻药，蛛膜下阻滞选用1%或更高浓度的普鲁卡因，硬膜外阻滞选用2%利多卡因，依次完全阻断运动神经。如果用此法可获止痛效果，则可认为这是躯体神经由来性疼痛，宜选用末梢神经阻滞。如果躯体神经虽被完全阻滞也得不到止痛效果，则可认为疼痛原因位于比阻滞部位更高的中枢侧，此时则末梢神经阻滞、末梢部手术均为无效。用上述方法达不到止痛效果，常见于中枢神经障碍、大脑化(Encephalization)、假病、心理性疼痛。

    差异性蛛膜下/硬膜外阻滞的合并症有：头痛、腰痛、出血(硬膜外血肿)、交感神经阻滞所致的血压下降。因此，在做此法前事先向病人交代为好。

    2、诊断性神经阻滞的临床应用方法

    诊断性神经阻滞可用于任何部位的疼痛，即其应用范围较差异性蛛膜下/硬膜外阻滞更广，特别是可以选择性地只阻滞交感神经，又能预测以诊断性神经阻滞可不可以达到永续性地阻断神经传导路而获止痛。

    选择疼痛起源最有可能的部位。如表1。例如，当与交感神经有关的面部疼痛时可用星状神经节止痛。若与体神经有关的三叉神经痛时，可选用半月神经节或三叉神经节分支阻滞来止痛。 

     表1 鉴别诊断性神经阻滞

    引自 Ranamurthy S. Winnie AP. Regional anesthetic techniques ror pain reliep. Smin Anesth, 1985,4:237

    首次的诊断性神经阻滞的药物为安慰剂0.9%生理盐水，若出现止痛效果而不能完全否认有器质性病变，但是有器质性病因的很多病人，其效果是短暂的，而用安慰剂阻滞后长期有效时，则可认为是心理性疼痛。

    用安慰剂获止痛效果后，下一步要作交感神经阻滞。例如，星状神经节阻滞能选择性地阻断支配头、颈、上肢的交感神经，而不能阻断体神经。在下诊断之前，首先确认疼痛部位的交感神经阻滞是否已成功。为此查看皮肤温是否上升，交感神经电反应是否消失，还应确认感觉并未被阻滞。如果交感神经阻滞后获止痛效果，则应反复进行交感神经阻滞，依此改善疼痛达止痛目的。

    表2 星状神经节阻滞疗法的适应症

    若用交感神经阻滞达不到除痛时，可阻滞该疼痛部位的体神经。例如，用星状神经节阻滞不能消除手部疼痛，则可选用臂丛神经阻滞或相应的若部位末梢神经阻滞，如此做在很多情况下疼痛会被消失。选用体神经阻滞为好，然而某些病例的疼痛机理却很复杂，与交感神经和体神经均有关。

    如果交感神经阻滞和体神经阻滞均很完善，但疼痛依然不消失，则表示疼痛病因在中枢侧。用神经阻滞不能消除疼痛的病态有：中枢神经病变、大脑化假性病、心理性因素等，可采用神经阻滞疗法，而手术则难以消除疼痛。

    二、星状神经节阻滞疗法应用于疼痛临床的进展

    头部、颈部、上肢的交感神经支配是经过颈部和上胸部交感神经干。在下颈部，交感神经干位于椎体的前侧面，在胸部位于肋骨近端。第一胸交感神经节和下颈交感神经节是分离或融合成星状神经节。

    颈部交感神经干位于筋膜之间，后方有覆盖椎体前肌群的筋膜，前方以颈内动脉鞘为界。星状神经节位在第一肋骨小头和第七颈椎横突之前，在锁骨下动脉的后方、椎动脉起始部。下方有肺尖部，侧方有斜角肌，正中有椎体。

    星状神经节阻滞(Stellate Ganglion Block; SGB)的合并症与周边的重要组织器官有关。

    1、SGB主要适应于上肢的循环不全(雷诺综合征、动脉栓塞症、血管疼缩)、反射交感神经萎缩症的疼痛，带状疱疼痛，幻肢痛等。SGB对奎宁毒性所致的视觉变化、突发性耳聋、Bell氏麻痹，其应用范围显著扩大，实用于百余种疼痛病症(见表2)。

    2、最常用气管旁路(paratracheal)法或前入法。病人仰卧，肩下垫枕，头后仰，使食道落于横突。为颈部肌肉松弛。轻轻张口，用手触知气管、胸锁乳突肌。将胸锁乳突肌向外拉紧，同时把颈内动脉和颈内静脉拉到外侧。最突出的横突C6(chassaignac结节)位于环状软骨水平，此结节可像大理石一样坚硬地触知，Rosemary Hickey主张不选C7而选C6为目标，理由是C7前面没有可知的结节、紧靠于胸膜、椎动脉走行于C7横突的前面。在C6结节前方作局麻丘疹。用22G、长4cm的针，刺入于结节正中侧的横突，为回避脊椎周围肌，拔针2mm。作抽吸实验，注入0.5ml试验剂量，抽不出血液并不能保证针在血管外。注药时阻力大意味着骨膜下注入。比此阻力虽小，却有些阻力，则意味着针在颈长肌。放散痛播散到上肢则表示针尖贯通神经根、针入过深。注入5~10ml局麻药。为避免邻近领域的损伤，在刺入期间不让病人说话或作吞咽动作。如果有异常感觉，让病人举对侧手示意。欲达上肢交感神经阻滞，为促使局麻药向尾侧的胸部交感神经节，令病人取坐位。

     3、霍纳综合症(眼睑下垂、缩瞳、眼球凹陷)虽表示头部交感神经阻滞现象，但并不一定显示上肢的阻滞。测定阻滞前后手部温度来可以判定包括上肢在内的交感神经阻滞。

    4、SGE的合并症：(1)一过性的嘎声，回返神经阻滞所致；(2)霍纳综合征；(3)臂丛阻滞；(4)有膈神经阻滞的可能性，故每次只做一侧为宜；(5)椎动脉局麻药注入可导致意识丧失、全身痉挛；(6)臂丛阻滞时，很难与星状神经节阻滞效果区别。

    三、胸长神经阻滞(Long Thoracic Nerve Block)

    胸长神经阻滞主要应用于前锯肌痉挛所致的腋窝下方、侧胸壁疼痛治疗。

    胸长神经由C5、C6、C7神经根前支所构成，司理前锯肌的运动。此肌的痉挛可用胸长神经阻滞来消除。

    1、阻滞前详细询问病历，与其它原因所致的疼痛进行鉴别。检查：用翼状肩胛试验观察前锯肌(Serratus anterior muscle)肌力，所谓翼状肩胛是指在前锯肌麻痹时，让被检者作推动墙壁动作，此时患侧肩骨向后方突出。这种翼状肩胛，在用上肢推动墙壁动作时明确地出现。为排除没有肋骨骨折，事先做胸部X线拍片。

    2、操作：不垫枕头，仰卧，抬头部显露胸锁乳突肌，使之容易触知。用检指触知胸乳突肌后缘，放下头部，松驰颈部肌肉。在胸部队乳突肌侧方，用食指和中指确诊前斜角肌、斜角肌肌沟、中斜角肌。将附上神经刺激器的22G、3cm长的阻滞针，对中斜角肌长轴相平行地刺入皮肤(图2)。穿刺点在C6水平紧靠上方、环状软骨水平。由助手确认并观察神经刺激器刺激所致的收缩最大的位置上，固定穿刺针，行抽吸试验，注入5ml局麻药(如1%利多卡因或0.5%布比卡因)。

    3、为评估涉及运动机能的阻滞效果，检查阻滞后前锯肌肌力。当肌力减弱时可见到肩钾骨内侧面突出于被侧正中方向的翼状肩胛和肩下垂(Shoulder drop)，不能进行90o以上的上肢外展。如果用肌电图检查时，由于前锯肌的神经支配被阻断，确认功能消失。还让病人缓慢进行伸展运动，可见不发生痉挛。如果仍无镇痛效果，可再次进行阻滞或查找其他可能的原因。

    4、合并症：邻近神经被阻滞，例如，颈浅丛阻滞、肩胛背神经(支配棱形肌、肩胛锯肌)阻滞，局麻药反应等。

    四、胸膜间内镇痛法(Interoleural Analgesia)

    胸膜间内镇痛法是较新的治痛方法，是由Reiestad首次报道(1984)。本法是将局麻药注入于壁层和脏层胸膜之间，阻滞多数的肋间神经。主要优点是只用一个穿刺针结束整个操作，可以反复注入局麻药，合并症少。

    1、本法适用于上腹部、胸部的急性及慢性疼痛的治疗；开胸手术、胆囊切除术、一侧乳房切除术、肾脏手术等术后疼痛治疗并可降低肺部合并症；多发性肋骨骨折的疼痛治疗；胸部皮肤分节领域的带状疱疹后神经痛的治疗；上肢的反射性交感神经萎缩症的治疗；在胰腺癌的癌性疼痛治疗也可获得良好的效果。

    2、主要禁忌症是：(1)病人不同意或不能合作者；(2)凝血机制障碍者；(3)穿刺部的感染和肿瘤；(4)败血症； (5)在最近的X线片子上发现穿刺区胸膜纤维症(pleural fibrosis)以及局部的胸膜有肥厚性改变影像者，此类病人可视为相对禁忌症，其理由是确认胸膜间间隙很困难。(6)血胸、渗出性胸膜炎所致的胸腔内积液可使局麻药稀释，降低其效果。(7)胸膜有进行性炎症时，加快局麻药的吸收，增加全身毒性反应的发生。