星状神经节阻滞

翻译：黄轶忠 校对：岳剑宁 倪家骧

首都医科大学宣武医院疼痛科

 一、概  述

 在大量不同种类慢性疼痛的病理生理过程中，交感神经系统都有所涉及，包括复杂阵区

域疼痛综合征(CRPS)和缺血性疼痛这些慢性疼痛经常被认为是交感维持性疼痛，因为它们的共同特征是进行区域交感神经节阻滞能减轻疼痛，星状神经节阻滞是种对头部、颈部、上肢交感维持性疼痛进行诊断和治疗的可靠方法。

 二、解  剖

 头、颈、上肢传人及传出的交感神经纤维都经过星状神经节。大多数个体的星状神经节

是由下颈部变感神经节第一胸交感神经节融合而成。神经节经常位于颈长肌外侧缘的外侧、第1肋骨颈部和第7颈椎横突前方(图10-1和图l0-2)。这个位置在锁骨下动脉第一段上缘的后方，椎动脉起始部，在胸膜顶的后方。尽管有若干种星状神经节阻滞入路，最常用的还是通过体表标志的C6水平气管旁前入路。

 在C6水平实施穿刺，发生气胸的可能性远远小于在C7靠近肺尖水平穿刺。在大多数个体，C8横突结节（Chassaignac结节）很容易摸到。在没有放射透视引导下实施阻滞时，操作者摸到环状软骨，用一手指滑至气管和胸锁乳突肌之间，然后将肌肉和相邻的颈动脉及动脉鞘压向外侧。

  在C6水平,Chassaignac结节在这个位置可以很典型地触知。结节被确定后，就可以用

针穿破皮肤，定位在结节上并给予局麻药注射。局麻药沿着椎体前筋膜向尾端扩散，阻滞正位于注射点水平下方的星状神经节。在实践中，由于Chassaignac结节的大小和形状多变，降低了阻滞的成功率。在阻滞中，一定要避免穿刺到邻近的颈动脉和C6神经根（图10--3）。通过放射透视的横突底部中路穿刺改良阻滞技术安全而简单，并可以提高星状

神经节阻滞的可靠性。这种方法将在后面的章节里介绍。

图10-1星状神经节的解剖。头、颈、上肢传人及传出的交感神经纤维都经过星状神经节。星状神经节是由下颈部交感神经节和第一胸突感神经节融合而成（在很多人中，两个神经节是分开的）。因为它的形状类似纺锤状从而命名。星状神经节走行于第1肋骨的前方、T1横突和钩突的交点处。星状神经节正好在胸膜顶的后内侧、椎动脉的内侧。星状神经节阻滞点一般选择在C6或C7水平，以避免气胸的发生，然后注射足量的药液沿着椎前筋膜向尾部扩散至星状神经节(-般是1Oml)。当没有透视时，操作者触摸C6横突结节（Chassaignac结节），在此进针。有透视引导时，就很容易进针越过椎体至C6或C7钩突下方，并且更安全。在C7水平实施阻滞时应特别注意针没有偏离钩突，因为椎动脉在这个水平经过横突的前面，而经常没有骨性横突孔的保护。图中X标记处即为C6或C7平实施星状神经节阻滞的穿刺点。

图10-2与星状神经节相关的椎动脉及其下方的颈椎的位置。相关的C6/C7和T1椎体、Chassaignac结节（最突出的C6横突）、椎动脉的相应位置如图所示。椎动脉在骨性横突孔内走行直至C6水平，但到C7，层面时位置变异较大，而且常常呈无遮盖状态出现在C7横突前方。

图10-3星状神经节阻滞横轴位图像。穿刺针位于脊椎间隙，即横突与椎体连接的低凹部位。椎孔内走行的椎动脉，发出的神经根及颈动脉的位置已标明。

三、患者的选择

 星状神经节阻滞长期以来就被认为是诊治包括上肢在内的交感维持性疼痛综合征的经典方法，例如对于复杂性区域疼痛综合征CRPS的诊治，以及其他神经病理性疼痛综合征，

包括缺血性疼痛、带状疱疹、早期疱疹后神经痛等，对放射性神经炎可能也有效果。星状神经节的阻滞也被证实在血管供血不足的情况下，例如难治性心绞痛、雷诺病、冻疮、血管痉挛和闭塞及栓塞性疾病中可以成功减轻疼痛并增加血流量。最后，交感神经纤维控制汗液分泌，所以星状神经节阻滞对于控制多汗症（反复的不能控制的手掌出汗）非常有效。

 灼痛（CRPS的2型）在美国南北战争期间首次被描述。此后不久，发现用局麻药进行交感神经链的阻滞能显著减轻灼痛患者的疼痛感觉。复杂性区域疼痛综合征患者都有相关区域损伤的病史：那些有主要的神经干损伤的，比如臂丛神经的射击伤，属于复杂性区域疼痛综合征的2型（灼痛）；那些没有较大的神经干损伤的，属于复杂性区域疼痛综合征的1型（反射性交感神经营养不良）。两种类型的复杂性区域疼痛综合征都有相同的表象和症状。复杂性区域疼痛综合征患者主诉有神经病理性疼痛的特点，包括自发的烧灼样疼痛和异常性疼痛（轻轻接触等通常不会导致疼痛的刺激都会导致疼痛的发生）。复杂性区域疼痛综合征患者还会在体检时表现出交感神经异常的表象和症状。这包括受影响的和正常的肢体在体温、肤色、水肿、出汗等方面的不对称。在病程的晚期，还会出现皮肤变薄、毛发脱落、指床凹陷等异常改变。

  星状神经节阻滞可以有效地缓解复杂性区域疼痛综合征患者的疼痛感觉。但是疼痛缓

解能够维持的时间和强度是不可预知的。为了延长缓解疼痛的时效，不得不在很长一段时

间里每天或每周进行重复的交感神经阻滞。专家们一致认为，单独的重复交感神经阻滞很

少能根除复杂性区域疼痛综合征相关的疼痛和残疾。

  将交感神经阻滞纳人同等的、多学科的康复计划对有效治疗复杂性区域疼痛综合征患

者是必要的。这个经典的治疗计划包括物理疗法、口服神经疼痛药物和支持性心理疗法。

使用区域神经阻滞能取得极佳的暂时疼痛得到缓解的患者，可以通过神经消融术破坏交感

链。评价神经消融术成功率的相关资料还很少，对于用这种方法作为治疗复杂性区域疼痛

综合征的远期有效性，专家的意见还存在分歧。

四、定  位

 患者仰卧，面向前方，垫枕头于背部上方及颈部下方，保持颈部成轻度后仰（图10-4）。C形臂位置要对准低位颈椎，不要成角度。C6和C7椎体和横突位置要确认好（见图10-2）。

图10- 4星状神经节阻滞的体位。患者平卧，颈后垫高使得颈部处于轻度后仰位。C形臂垂直置于颈、胸部连接处。

五、阻滞技术

以1%利多卡因溶液1～2ml在患侧C6或C7横突水平的皮肤和皮下组织行局部浸润麻醉。横突往往难以与附近的关节突关节柱区别开，但因其与椎体相连正好位于钩突下方，这一结构在后前位的X线片上较易于识别（图10-5）。在透视引导下，阻滞可以在C6或C7水平进行。当然，我们必须知道椎动脉与C7横突的基底部重叠，而且部分人在此横突水平没骨性横突孔(见图10-1和图10-2)。因此，在C7注射时，务必保证穿刺针针尖位于C7和T1的钩突连线上或在连线的内侧。向外侧偏移则有损伤椎动脉的可能。传统的Ce横突星状神经节阻滞需要将覆盖在其上的颈动脉横向推移，但如果穿刺针在影像引导下向横突根部进针，则无须如此（见图10-3）。选取25G、长3英寸的穿刺针穿透皮肤，在组织中调整至与X线轴线同轴的位置。在用X线透视检测穿刺针方向之前，穿刺针需要搁置在一个安全位置，以便其很好地固定。确定好方向后向横突进针，针尖每向钩突前进2—4mm即需拍摄后一前位影像片。当触及椎体，穿刺针即到位。排除穿刺进入血管的情况后，通过注射1～1.5ml放射性显影剂可以确认穿刺到位（碘海醇180mg/ml或其他等量配方）。显影剂应该沿着椎体的前外侧间隙扩散，这在后前位影像或是侧位影像片中都可以看到(图10-5～图10-7)。之后，将lOml局麻药物（o．25%布比卡因溶液）间断注入。连续的影像片可以看出局麻药注射后的弥散，并向下蔓延到达星状神经节所在的T水平。注药后20分钟内出现交感神经阻滞，表现为同侧手温升高l℃或者更高。星状神经节阻滞有效的表现见表10-1。

六、并发症

星状神经节阻滞中针尖处于正确位置时其附近有许多结构（见图10-1和图10-3）。局麻药的扩散常常会阻滞邻近的喉返神经，导致声嘶，并有咽喉梗阻感、气短和吞咽困难的感觉。双侧喉返神经阻滞很可能导致喉反射消失和呼吸困难，因此不应进行双侧星状神经节阻滞。局麻药的直接扩散也常常引起膈神经的阻滞，导致一侧膈肌的不全麻痹。局麻药的扩散或直接注射到后方结节附近会导致上肢的阻滞。这可以表现为由局麻药扩散引起的上肢一小片区域的感觉丧失，或者是由于局麻药直接注入神经鞘内而引起的完全的臂丛神经阻滞。有明显的上肢躯体神经阻滞症状的病人回家时应将手臂悬挂固定，并和接受臂丛阻滞的病人一样，告知其如何观察、护理其手臂。

星状神经节阻滞的主要并发症包括椎管内阻滞（蛛网膜下腔或硬膜外）和抽搐。穿刺针进针点偏外而角度过度向内时可能会由朝向前外侧的椎间孔进入椎管。此时局麻药可聚集在硬膜外腔，如果进针足够深，也可能穿透包裹神经根的硬膜囊而进入鞘内。更常见的是针尖处于横突的后方结节上，局麻药沿神经根向上扩散进入硬膜外间隙。这种情况下可以出现部分或深度的脊神经阻滞，包括高位脊麻或硬膜外阻滞，伴随意识消失和呼吸停止。必须立即实施气道保护、通气和静脉镇静，并持续到病人恢复气道反射和意识为止。使用长效局麻药时发生硬膜外阻滞的最大效应需要15 -20分钟，因此病人接受星状神经节阻滞后必须监护至少30分钟。

星状神经节阻滞药物注入血管很可能立即引起癫痫大发作。颈动脉位于Chassaignac结节的前内侧，而椎动脉位于此结节后内侧的横突孑L内。如果注入上述血管，局麻药将随动脉供血直接进入脑，通常在注入少量药物后很快就会发生癫痫大发作（o．25%的布比卡因溶液0 2ml即可引起抽搐）。但由于局麻药迅速再分布，抽搐通常很短暂，不需要处理。抽搐时应停止注药，退出针头，开始支持治疗（见第4章局麻药毒性部分）。