6.2.2 设备治疗
6.2.2.1 植入式心律转复除颤器
ICD是治疗因VA而存活的CA患者或被认为是高风险患者的一个组成部分。缺点是前期设备成本高，设备相关的并发症，以及在一级预防中预防一次SCD所需的治疗数量相对较多。
一项对三项早期ICD试验患者层面的荟萃分析表明，ICD组的死亡率降低了28%（HR 0.72；95% CI 0.6-0.87；P = 0.0006），几乎完全是由于ICD组的心律失常死亡的减少（HR 0.5；95% CI 0.37-0.67；P < 0.0001）。因此，使用ICD对在没有可逆原因的情况下发生的SCD进行二级预防已被广泛接受。
一些随机对照试验确定了ICD在LVEF≤35%的心衰患者中对SCD的初级预防作用。最近，有两个大型的当代前瞻性注册研究支持了所报道的死亡率下降，这两个研究注册了5000多名患者。在EU-CERT-ICD试验中，植入ICD的一级预防与死亡率降低27%有关，在CAD和DCM中的结果相似。然而，DANISH试验的结果表明，在当代非缺血性心力衰竭患者中，死亡率的获益可能不太明显。
在ICD治疗中，最重要的是要考虑病人的预期寿命、生活质量和合并症，并在更换脉冲发生器时与病人重新评估和讨论这些问题。有证据表明，患有终末期肾病的患者、糖尿病患者和老年患者从初级预防ICD中获益较少或根本没有获益。在所有的一级预防试验中，女性的代表性不足，而且有数据表明她们可能受益较少。一般来说，SCD的风险需要与个人非心律失常死亡的竞争风险进行权衡。
在以病人为中心的医学背景下，医生和医护人员应该让 ICD 候选者和接受者共同参与决策过程。沟通相关的信息，确保对不同选择的好处、风险和潜在的 后果有充分的了解，以使患者能够参与到决策中来是必须 的。这种共同决策过程应该讨论不同的情况，包括初级预防ICD的植入，考虑更换ICD发生器，以及生命末期的护理。重要的是，对'良好生活质量 '的认识取决于许多因素，不同文化、宗教和社会经济背景的人对这些因素的权衡是不同的。尽管临床预测分数，如MADIT-ICD获益分数，可以提供有用的额外信息，但临床决策不应仅仅依赖这些分数。
ICD治疗的并发症包括不恰当的治疗方法、导线断裂和与设备有关的感染。一种皮下植入式心律转复除颤器（S-ICD）已被引入，以解决与经静脉导线有关的问题。S-ICD没有血管内导线，因此不能抗心动过速起搏。在PRAETORIAN试验中，849名有ICD但无起搏指征的患者被随机分配到S-ICD或经静脉ICD。在平均49个月的随访中，设备相关的并发症和不适当的电击的主要终点显示出非劣势。S-ICD组的不适当电击率为9.7%，ICD组为7.3%（HR 1.43；95% CI 0.89-2.30），S-ICD组的设备相关并发症率为5.9%，ICD组为9.8%（HR 0.69；95% CI 0.44-1.09）。在死亡和适当的电击这一次要终点上也没有差异，但该试验没有显示这一次要终点的非劣效性。值得注意的是，80%以上的患者属于NYHA I级和II级，而且纳入的患者比之前的ICD试验要年轻。
建议
分级
等级
植入心律转复除颤器建议只适用于那些有 1年以上的高质量生存患者
I
C
在VA得到控制之前，不建议在患有持续VA的病人身上植入ICD
III
C
表（11）关于植入式心律转复除颤器的建议（一般方面）
建议
分级
等级
在没有可逆原因的情况下，建议在有记录的室颤或血流动力学上不能忍受的VT 的情况下植入ICD
I
A
室性心动过速/室颤是ICD的适应症，并且没有胺碘酮的禁忌症，当ICD不可用、因同时存在的医学原因而禁忌或患者拒绝时，可以考虑使用胺碘酮
IIb
C
具有ICD适应症的SMVT或由相似PVC触发的SPVT/VF的患者，当ICD不可用、因同时存在的医学原因而禁忌或患者拒绝时，可考虑进行导管消融。
IIb
C
表（12）关于心脏性猝死二级预防的建议
建议
分级
等级
对于有ICD指征的患者，当不需要心动过缓、心脏再同步起搏或抗快速心律失常治疗时，应考虑将皮下除颤器作为经静脉除颤器的替代品
IIa
B
表(13)关于皮下植入式心律转复器的建议
6.2.2.2. 增加心脏再同步化治疗
心脏再同步治疗(CRT)确实可以降低心力衰竭的死亡率，且必须在植入前仔细评估CRT对有ICD指征的患者的潜在益处。正在进行的随机对照RESET-CRT试验旨在确定CRT除颤器对有CRT适应症的心力衰竭患者的总死亡率和SCD的影响。
建议
分级
等级
有ICD适应症时，建议评估患者是否可以从CRT除颤器中获益
I
C
表（14）在植入式心律转复除颤器上增加心脏再同步疗法的建议
6.2.2.3可穿戴式心律转复除颤器
可穿戴式心律转复除颤器（WCD）是一种外部除颤器，已被证明能够成功地检测和治疗VT和VF。因此，它适用于那些有风险但暂时不适合使用ICD的病人，例如，由于要拔除被感染的装置和随后的抗生素治疗。一个尚未解决的问题是在MI后的早期阶段（40天）对病人的保护。VEST试验招募了2302名急性心肌梗死且LVEF≤35%的患者，并以2:1的方式将他们早期随机分配到接受或不接受指南指导下的最佳医学治疗（OMT）的WCD。随访90天后，心律失常死亡这一主要终点没有差异（1.6 vs. 2.4%；RR 0.67；95% CI 0.37-1.21；P = 0.18）。有人对18小时（IQR 3.8-22.7）的低中位佩戴时间表示关注。在最近的一个多中心注册中，经过结构化的病人教育后，中位佩戴时间更高（23.4小时，IQR 22.2-23.8）。371 然而，根据现有数据，特别小组不建议在MI后早期阶段常规使用WCD。然而，在选定的被认为是SCD高风险的MI后患者中，可以考虑使用该装置。
关于WCD在其他临床情况下（如急性心肌炎、怀孕期间的初级预防指征）对SCD初级预防的益处的数据很稀少，目前还不能做出建议。
建议
分级
等级
WCD应考虑用于具有二级预防ICD指征的成年患者，这些患者暂时不适合植入ICD
IIa
C
在选择的MI后早期阶段患者中，可以考虑进行WCD
IIb
B
表（15）关于可穿戴式心律转复除颤器的建议
6.2.3 设备治疗的特殊方面
6.2.3.1 优化设备程控
ICD 程控的优化对于尽量减少 ICD 治疗的负担和改善患者的预后是至关重要的。详细的建议可在专家共识文件中找到。心动过缓模式应该被定制，以防止不必要的RV起搏，从而减少心力衰竭的住院率和全因死亡率。结合延长设置和高速率阈值（≥188 b.p.m. Advance III试验，≥200 MADIT-RIT）的心动过速检测程控策略可以减少ICD的治疗和全因死亡率，而不增加晕厥的风险。
与二级预防指征相比，一级预防的证据更有力，即使在频率高达230b.pm的情况下，持续使用SVT/VT鉴别器也是如此。建议无完全性心脏传导阻滞的ICD患者使用，以减少不适当的治疗。正确的心房感知是激活双腔辨别器的先决条件。通常，多区域检测编程有利于能够以不同的心动过速速率定制使用检测和治疗设置。对于VF可能性较高的患者(如原发电性疾病)，可考虑采用截断率较高的单区计划。在皮下ICD中，应采用双区配置。标准化程序包括带有激活的辨别算法的较低“条件休克”区和仅基于比率标准的较高“休克”区，已被证明可以在不影响患者安全的情况下减少不适当的休克发生率。在休克前系统地使用ATP，也可以用于非常快的室性快速性心律失常，已经被证明可以减少休克治疗，而不会增加心律失常晕厥。由于首次终止心动过速的疗效更高，猝发的ATP比RAMP更受欢迎。应促进将远程监测纳入ICD接受者的后续实践，以优化对设备完整性的监测，使之能够及时检测和管理可采取行动的事件，并防止不适当电击的发生。
建议的最佳设备编程建议适用于大多数ICD接受者。个别患者可能需要定制。
建议
分级
等级
建议优化ICD规划，以避免不适当和不必要的治疗，并降低死亡率
I
A
对于没有心动过缓指征的单腔或双腔ICD患者，建议尽量减少心脏起搏
I
A
延长检测设置的编程(至少6-12秒或30个间隔的持续时间标准)
I
A
在一级预防ICD患者中建议将最慢心动过速治疗区域限制设置为≥188b.pm。
I
A
对于SHD患者，建议在所有快速性心律失常区域至少规划一种抗快速心律失常疗法
I
A
建议对心率高达230 b.pm的心动过速的SVT与VT区分算法进行编程
I
B
建议激活导线故障警报
I
B
建议远程监测，以减少不适当电击的发生率
I
B
推荐使用脉冲抗快速心律失常，而不是递增式抗快速心律失常
I
B
对于S-ICD，建议采用双检测区配置，并在在较低的条件电击区激活识别算法
I
B
对于常规的ICD编程，应考虑激活一个以上的心动过速检测区
IIa
B
表（16）优化设备编程的建议
6.2.3.2 避免植入性心律转复除颤器治疗不当的同期治疗
除了优化设备编程之外，药物和/或侵入性管理可以防止 ICD 的不恰当治疗。β-受体阻滞剂（在MADIT-CRT中卡维地洛优于美托洛尔）在心衰患者中应滴定到最大耐受剂量，以减少不适当治疗的风险。对于因复发性SVT而导致的不当治疗的患者，鉴于导管消融术的高成功率和低并发症率，应作为一线治疗。在房颤相关的不当治疗中，如果对优化的药物控制率治疗没有反应，建议根据患者的特点采取个性化的治疗策略（速率与节律）。
在EAST-AFNET 4试验中，在早期房颤患者中，采用节律控制策略改善了患者的预后。在CRT除颤器患者中，与药物治疗相比，房室结消融与减少不适当的ICD电击和降低住院率有关。
建议
分级
等级
对于装有ICD复发的室上性心动过速患者，建议对ICD治疗不当的患者进行导管消融
I
C
对于房颤相关ICD治疗不当的患者，建议进行药物治疗或导管消融，尽管优化了ICD程序
I
C
表（17）为避免不适当的植入性心律转复除颤器治疗而进行的同期治疗建议
6.2.3.3 植入型心律转复除颤器治疗对心理社会的影响
几乎有20%的ICD接受者患有焦虑和抑郁症，这与死亡率的增加有关。在 ICD 患者中，心理上的困扰主要是由于对可能接受 ICD 电击的担忧而不是因为经历过 ICD 电击。因此，建议在 ICD 电击发生之前对所有 ICD 患者进行 ICD 担忧的评估。通过使用特定的调查问卷，对 ICD 患者进行系统性的心理困扰筛查是可行的。
在 ICD 患者中，有相当一部分具有临床上相关的焦虑和抑郁症状的患者仍然没有得到治疗。我们需要与所有的ICD接受者进行沟通，以澄清对设备功能的误解，讨论对性功能、驾驶限制的担忧，以及推荐休克治疗时的行动计划。可能需要转介给心理健康专家进行具体干预。认知行为疗法的干预也可以由受过训练的心脏护士提供，以减轻焦虑。基于网络的干预措施也可能被证明对改善社会心理困扰增加的ICD患者的社会心理状况很有用。
建议
分级
等级
建议对ICD患者进行心理状态评估和焦虑治疗
I
C
建议患者与医生/医疗保健专业人员进行沟通，以解决ICD相关问题，并讨论ICD植入前和疾病进展期间的生活质量问题。
I
C
表（18）植入式心律转复除颤器后的社会心理管理建议
6.2.3.4 使用左心辅助装置的患者
VAs在左心室辅助设备（LVAD）携带者中很常见。由于LVAD能维持足够的心输出量并防止循环衰竭，因此VAs通常能得到很好的耐受。然而，即使在有LVAD的情况下，持续不治疗的VAs也可能导致循环衰竭，特别是在设备植入后的早期和肺血管阻力较大的患者。植入LVAD前后的VA与心血管和全因死亡的风险增加有关，而ICD可以显著减少持续VA。这些数据支持对有症状的VA的LVAD接受者植入ICD进行二级预防。
对上一代脉冲式LVAD患者的观察性研究报告显示，使用ICD的患者生存期更长。最近有连续流动的LVAD携带者参加的注册研究对ICD死亡率的降低提出质疑，但现有的数据并不一致。对INTERMACS登记处的分析表明，ICD的存在与生存期的延长无关。在连续流动的LVAD携带者中缺乏生存获益的记录，再加上这些患者的VA耐受性和ICD置入的相关风险（感染风险、设备相互作用），有利于采取个性化的方法。
建议
分级
等级
有症状性持续性VA的LVAD患者应考虑植入ICD
IIa
B
表（19）对左心室辅助装置接受者植入心律转复除颤器的建议
6.2.3.5 装置的并发症
预防 ICD 并发症对于降低相关的发病率、死亡率以及经济负担是非常重要的。在植入装置的过程中，应采取抗生素预防措施、围手术期的病人准备以及适当的手术技术，以防止装置感染和口袋血肿的形成。头部或腋下静脉通路比锁骨下静脉通路更受欢迎，以减少气胸和导线失效的风险。正确选择ICD 系统是非常重要的。在没有心房或房室序贯起搏适应症的一级预防患者中，建议使用单腔ICD。与双腔ICDs 相比，这可以减少围手术期的并发症和发生器的更换。如果使用最佳的设备编程，这种方法不会增加不适当的电击风险。常规使用单线圈除颤器导联是可取的，因为它减少了拆除导联时的并发症风险，但在电击效果上没有相关的差异。在怀疑除颤器阈值较高的临床情况下，如HCM、右侧植入等，可以考虑使用双线圈导线
建议
分级
等级
对于没有当前或预期的心房或房室顺序起搏指征的一级预防患者，由于设备相关并发症的风险较低，建议使用单腔ICD而不是双腔ICD。
I
A
由于经静脉拔除导线的并发症发生率较低，应考虑使用单线圈导线而不是双线圈ICD导线
IIa
C
表（20）关于预防植入式心律转复器并发症的建议
6.2.3.6. 生命终结问题
使用ICD的病人在生命的最后阶段会有相当高的电击率。对于身患绝症的病人以及在生命的最后阶段，医护人员可 以通过以一种敏感和易懂的方式解释继续使用 ICD治疗的好处和负担来促进病人及其家属的决定。患者应该被告知有关停用 ICD 的选择。在一般情况下，为了避免生活质量受到影响，不鼓励停用 抗心动过缓的治疗，而且在某些国家，法律可能禁止对依赖 起搏器的病人停用。在设备植入前和病人的健康状况明显恶化时，应讨论停用问题。尽管越来越多的人在仔细考虑后处理和执行设备停用，但目前的比例仍然很低，需要改善对患者的护理。
建议
分级
等级
在植入前和在健康状况显著恶化的情况下，建议与患者和家人就ICD停用选项和共同决策进行知情讨论
I
C
表（21）关于植入式心律转复器携带者的生命终结问题的建议
6.2.4 介入治疗
6.2.4.1 导管消融
结构性心脏病患者
在SHD患者中，SMVT主要是由于与疤痕相关的折返机制造成的。
由于SCD的风险较高，对于与SHD相关的持续VA患者，通常建议植入ICD。然而，ICD并不能预防VA，许多这类患者会出现症状性VT/VF复发，导致晕厥或ICD电击，可能需要额外的治疗。
在SHD患者中，抗心律失常药物的选择大多限于β-受体阻滞剂、索他洛尔和胺碘酮，以帮助控制VT/VF的复发，而且这种治疗经常受到副作用的影响。
由于过去三十年来取得的进展，导管消融对处理疤痕相关的VT已变得越来越重要。自20世纪90年代初以来，BBR-VT的导管消融已经非常成功，被认为是一线治疗（图5）。随后，导管消融术已被证明对控制不间断的VT或电风暴以及减少随后的VT负担非常有效。许多观察性研究显示，在VT复发方面，VT消融对临床结果有积极作用。在CAD患者中，有三项随机试验报告称，与常规治疗相比，导管消融术降低了后续ICD电击的可能性，并防止VT复发。
折返性VT回路的关键部分，被称为 '受保护的VT峡部'，是消融的主要目标，但在血流动力学不耐受的VT中，要定位它是非常具有挑战性。由于瘢痕中存在多个折返回路的可能性很大，而且难以确定关键的峡部，因此，多年来消融策略逐渐向更多的致心律失常基底消融演变。应特别注意由类似的PVC启动的PVT/VF病例，在这种情况下，应将触发的PVC（通常与浦肯野网络有关）作为消融的目标。
VT回路的电生理特征取决于基础的SHD。因此，梗死后的VT主要与心内膜VT回路有关（可进行心内膜消融），而折返性VT回路的位置在心肌病患者中变化更大。在这里，心内和/或心外膜受累更为常见。这极大地促进了VT消融术的临床结果与基础心脏疾病的差异，与非缺血性病因相比，CAD的结果更好。
有效的消融需要对致心律失常组织进行持久的消融。在某些情况下，如壁内VT，无论采用何种方法（心内膜/心外膜），目前的导管仍难以实现这一目标。为了改善心肌病变的形成，目前正在评估基于导管的新技术（如双极/针式消融、经冠状动脉酒精消融），以及放疗消融或手术消融，这些都是目前的保底治疗。
当计划进行VT消融时，必须收集所有关于致心律失常基底的可用信息，特别是识别疤痕（使用CMR或CT扫描），并通过诱发PVT/VF的临床VT或PVC的12导联心电图记录帮助确定VA的出口位置。
VT消融术的平均长期成功率从30%到70%不等，取决于基础的SHD。术前并发症，特别是中风、心脏压塞或死亡可能会发生。
没有明显结构性心脏病的患者
特发性VT是指与SHD或遗传性心律失常综合征无关的VT。大多数特发性VT是由触发性活动介导的，但折返机制（涉及左心室浦肯野网络）解释了维拉帕米敏感的束支VT。三个重要的关键特征将特发性VT与与SHD相关的VT区分开来。首先，特发性VT大多起源于心脏的单一部位和特定区域（即右心室或左心室流出道，沿瓣膜环、乳头肌或LV Purkinje网络）。其次，在特发性心动过速中没有发现可检测的瘢痕。最后特发性室速的预后良好，因此一般不建议植入ICD。
VT期间最早的激活部位是局灶源的消融目标，而异常的浦肯野组织（VT期间有舒张期活动）则是左束支VT的消融目标。
导管消融术对大多数特发性VT患者来说是治愈性的，术后并发症很少。
6.2.4.2 自主神经调控
自主神经系统在促进心律失常方面的作用早已被认识到，从而产生了心律失常发生Coumel’s三角的概念。
交感神经的激活已被证明在某些诱发VA中起着关键作用，如先天性LQTS和CPVT，左心交感神经切除术被证明与先天性LQTS的致心律失常晕厥频率的降低有关。通过不同的方法（胸腔硬膜外麻醉、经皮星状神经节麻醉或手术星状神经节切除）进行心脏交感神经阻断在减少难治性VT/VF的心律失常负担方面的疗效已被一些小型观察性研究所认可。需要进一步的研究来评估哪些病人可以从调节自律神经系统以更好地控制VT/VF中受益。
