由《麻醉·眼界》杂志主办、辉瑞公司特耐产品组协办的“实”问大咖&“实”例典型北京站活动于6月26日举办。活动特邀中国人民解放军总医院米卫东教授进行保护性肺通气策略的讲课；来自中国医学科学院肿瘤医院郑晖教授和首都医科大学附属北京朝阳医院吴安石教授作为助阵大咖出席会议。现场和网络在线收看会议的学员们围绕精彩讲课和病例展开热烈讨论，《麻醉·眼界》杂志整理部分精彩内容，惠及各位读者。
PART1 大咖讲坛
谈到围术期保护性肺通气策略，我们首先需要明确两个定义。第一，目前尚无术后肺部并发症（PPCs）的标准定义，多数专家认为，PPCs包括术后肺炎、呼吸功能不全和支气管痉挛等。全身麻醉后PPCs发生率约为5%~40%，每5例患者中就有1例在术后30日内死亡，PPCs与患者在院时间与死亡率显著相关。第二，呼吸机相关性肺损伤（VALI）是指在机械通气过程中发生的与呼吸机密切相关的急性肺部损伤，如炎性反应、气胸、纵膈气肿等，VALI的总发生率为 4%~15%。
一项于2014年发表在Anesthesiology的研究介绍了气压损伤、容量损伤、萎陷损伤以及三者共同导致的生物学损伤，是VALI的常见诱因，即高气道压和（或）高容量通气导致吸气末肺组织过度扩张，加上呼气末肺容积过低，肺泡随机械通气周期性过度膨胀，引起机械性损伤，机械性损伤又可以造成生物性损伤。
易感因素
易感因素主要包括胃食管反流、酗酒、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、呼吸衰竭、遗传因素等。同时，术前存在肺部问题的患者如存在误吸、烟尘吸入、溺水、肺部感染、肺挫裂伤等，同样是易感患者。患有休克、脓毒血症、严重颅脑损伤、多发骨折，接受化疗、高风险手术等重症患者术中发生肺损伤风险较大，此外，体质指数（BMI）>30、低蛋白血症，吸入氧浓度（FiO2）高于30%、脉搏血氧饱和度（SpO2）低于95%、血液酸碱度（PH）低于7.35也是发生肺部损伤的危险因素。
酗酒史 酗酒是重要的诱因，酒精所致氧化应激增加，上皮细胞由于谷光苷肽耗竭，细胞凋亡增加，肺部上皮细胞功能失调所致肺表面活性物质分泌减少、腺苷三磷酸（ATP）减少，屏障保护功能降低，增加患者易感性。
糖尿病 2000年和2008年发表在Crit Care Med的研究结果提示，糖尿病患者特有的高血糖状态可引起晚期糖基化终末产物（AGEs）的形成，导致炎症和内皮功能障碍；高血糖引起的氧化应激可加重急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生发展时的应激反应；高血糖与危重病患者高死亡率相关。同时，相关研究也证明胰岛素、口服降糖药物、他汀类药物等可以降低血管通透性和炎症反应，其中胰岛素参与调节炎症和细胞凋亡、预防内皮损伤和高凝状态、可减少中性粒细胞趋化、预防一氧化氮（NO）的过量产生，因此，无论患者是否合并糖尿病，围术期胰岛素治疗可以看作是减少ALI发生的一个实用策略。
肺损伤预测评分（LIPS） 一项于2011年发表在American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine的荟萃分析阐明，患有呼吸系统疾病、肺部病变、有遗传倾向的患者更易出现肺损伤状况，可以根据各种危险因素此归纳得出易感因素量表。在临床应用中，麻醉科医生可通过量表中不同的因素系统评估患者，LIPS总分＞4分的患者术后出现肺部并发症的风险明显增加（表）。
（点击查看大图）
表 LIPS计算表
围术期诱发肺损伤因素
炎症反应、麻醉因素、单肺通气、正压通气、输注血液制品、液体治疗是围术期诱发VALI的六大因素。
正压通气 正压通气是应用机械通气模式时最常实施的技术操作，但同时也是造成VALI最重要的危险因素。小潮气量的确是保护性肺通气策略的要点，但麻醉科医生对其认识存在误区，单纯的小潮气量并不是保护性肺通气策略的唯一手段，相反，由于缺少其他技术的支持，更多的肺泡处于萎陷状态，肺部周期性过度膨胀，不但不能带来保护性效果，反而带来负性影响。
炎症反应 对于手术患者而言，手术创伤是对机体正常生理状态的重大打击，其所致的炎症反应损伤肺泡、微血管、内皮细胞、破坏肺泡毛细血管屏障，诱发肺损伤。
麻醉因素 人体在正常生理状态下，肺泡压力高于胸膜腔压力，肺通气-血流比例（V/Q）正常。患者施行麻醉后，胸膜腔压力增加，肺部生理发生改变，萎陷肺泡达15%~20%，肺表面活性物质含量下降，呼吸系统顺应性下降，容易出现肺部剪切力伤。
单肺通气 胸科手术患者的支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气，无通气肺的血液没有得到氧合而造成静脉血掺杂，从而引起一系列的肺部并发症，以及因肺组织缺氧、牵张而造成的肺损伤。
液体治疗 术中液体管理不当时，肺组织间隙充斥大量液体，是围术期呼吸系统并发症的重要诱因之一，且术后24小时内的大量液体输注与术后肺损伤直接相关。
输注血液制品 输血相关急性肺损伤（TRALI）为危及生命的严重输血反应。TRALI是因输入含血浆成份的血制品引发的以呼吸系统症状为主的综合征。其临床表现为输血后2~6小时，出现低氧血症、呼吸困难；表现为从轻度到爆发性的呼吸衰竭；常伴发烧、寒战、心动过速、低血压或血压先高后低的循环不稳定。手术患者全身炎症反应系统激活后，由于输入含血浆成分的血制品，机体内白细胞与血制品中存在的抗白细胞抗体反应，释放大量炎症反应物质，损伤肺部细胞。一项于2009年发表在Transfusion的研究表明，血制品血浆所占比例越高，抗白细胞抗体含量越多，TRALI发生率越高。
保护性肺通气策略
全面了解以上诱发因素后，我们要思考如何进行保护性肺通气策略。
术前准备 术前全面评估患者，合理应用LIPS，针对危险因素妥当处置。要求患者术前戒酒，并通过改善营养状况增强免疫力。在手术前根据患者胸片、CT选择气管导管型号，通过对困难气道评估选择合适的插管方式，如可视喉镜、纤支镜等。在麻醉方式的选择上，相关研究证明，在心脏手术患者中，相比静脉麻醉药物吸入麻醉药物的全身麻醉能给患者带来更好的预后，包括降低死亡率和术后肺部并发症。因此，推荐使用吸入性麻醉剂。
Vt和FiO2的设定 综合近年来国内外发表的关于保护性肺通气策略的临床研究可知，潮气量（Vt）及吸入氧浓度（FiO2）设定发生了很大变化，过去提倡使用的大Vt（10~12ml/kg）可以有效预防术中低氧血症，但是存在炎症反应增加、急性肺损伤潜在风险。如今小Vt（6~8ml/kg）成为保护性肺通气策略的核心，值得注意的是，Vt参数的设置要以身高所计算出的标准体重为准。一篇于2012年发表在JAMA的荟萃分析共纳入2,822例全麻手术下非ARDS患者，对比大潮气量（Vt=10.6ml/kg）、高PEEP（6.4=cmH2O）与小潮气量（Vt=6.45ml/kg）、低PEEP（3.4=cmH2O）机械通气患者的预后情况后可知，应用小潮气量和适当的PEEP能使患者有更好预后。FiO2的设定原则为控制FiO2在较低水平（≤60%），保持满意外周氧饱和度（SaO2>95%，图）。综上，围术期通气策略=最佳氧合+最低肺组织损伤。
（点击查看大图）
图 机械通气条件下不同Vt 联合不同PEEP所致肺部形态学的变化
手法肺复张 一项于2009年发表在Journal of Applied Physiology的研究具体阐述了手法复张的内涵与具体实施办法。手法肺复张通过提高气道压（Paw）的方式，短暂提高跨肺压（Ptp），即每隔20~30分钟，麻醉机改为手控模式，非肥胖患者APL阀设定为35~40cmH2O，肥胖患者设定为40~45cmH2O，对气囊充气完成“鼓肺”动作，在达到复张压力后，重复三到五个周期。
设定最佳PEEP值 虽然当PEEP值为5~10cmH2O时，能够满足临床上大部分患者的需求，但由于个体化的差异，患者的最佳PEEP值各不相同。目前最新观点为手法肺复张后，当呼气末跨肺压（Ptp）介于0~2cmH2O时的PEEP为最佳PEEP。
最佳PEEP的界定途径如下：
①可通过测定食道内压力得到胸膜腔压力来进行计算，当呼气末气道压≥食道压，跨肺压≥0cmH2O，此时PEEP最佳；
②通过手法肺复张，达到实际最佳潮气量，从而得到最佳PEEP值；
③在无食道压测定条件的情况下推荐Vt设置为6ml/kg、PEEP设置为5~10cmH2O。
其他保护性肺通气策略 ①输液：限制性输液可改善呼吸功能，减少机械通气时间、ICU住院时间，且不增加多器官功能不全的风险；正性液体平衡是ARDS的危险因素；开放输液与术后ARDS有显著的相关关系；
②输血：异体血中献血者的抗白细胞抗体与患者自身肺损伤相关诱发因素共同存在于体内，这些抗体会和接受输血者的抗原相互作用，产生输血相关急性肺损伤。因此，我们要严格掌握输血指针，减少非必须输血，对TRALI高危患者选用洗涤红细胞或新鲜血制品；
③围术期无创通气：无创通气模式可改善围术期气体交换、增加围术期呼吸储备，更适用于中重度呼吸衰竭患者；
④术后预防措施：督促患者主动排痰、早期适度活动，并进行适度呼吸功能训练。
PART2“实”问大咖
问题1：对于肺功能正常的手术患者，全麻过程中是否需要采取保护性肺通气策略？
问题2：除了保护性肺通气策略，术中机体炎症反应还可通过哪些措施进行控制？
小结
在全麻患者术后肺部并发症日益受到重视的今天，我们提倡科学准确实施肺保护性通气策略。围术期通气策略=最佳氧合+最低肺组织损伤，根据理想体重（PBW）设置潮气量，通过小Vt+手法肺复张+PEEP联合应用，避免吸气末肺容积过高，维持呼气末肺容积水平，从而减少术后肺部并发症及VALI的发生。
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