[COMB病例分享]夏雯：晚期三阴性乳腺癌一例

编者按

夏雯博士-中山大学肿瘤防治中心

病例介绍

基本信息：梁某，女，38岁，绝经前。

主诉：自检发现左乳肿物1周，于2010-11-05入院。

月经婚育史：15岁初潮，25岁生育1女。

个人史，家族史：无殊。

查体：左乳外上象限一大小4cm肿物，腋窝可及1枚淋巴结，大小约1cm。BSA 1.5m²，ECOG 0分。

手术史：2010-11-10左乳癌改良根治术。

手术病理：左乳肿块大小4*3.5*2cm，浸润性导管癌II级，可见脉管癌栓；腋窝淋巴结3/13 枚见转移；IHC：ER（-），PR（-），HER2（-），Ki67（70%+）。

入院诊断：左乳浸润性导管癌改良根治术后pT2N1M0 IIB期 三阴型。

诊疗经过

　　2010年12月起行TEC方案辅助化疗6程： DOC 120mg + EPI 120mg + CTX 0.8g。建议患者行辅助放疗，患者拒绝。无内分泌治疗指征。

　　2012年4月患者出现左颈部及左上肢疼痛，NRS评分6分，DFS 17个月。肿瘤标志物升高：CA125 89.55U/ml，PET/CT提示双侧锁骨上、胸大小肌间淋巴结转移、纵膈多发淋巴结、右侧第7肋骨转移。

　　部分乳腺癌患者原发与转移灶的ER、PR、HER表达可能存在差异，并不能完全排除双原发肿瘤的可能，2012-5-18对患者行锁骨上淋巴结穿刺，病理示：低分化腺癌浸润，对比原乳腺癌手术病理标本考虑乳腺癌转移可能性，IHC：ER（-），PR（-），HER2（-），Ki67（70%）。

　　2012-05-26至08-04患者行GP方案化疗4程：吉西他滨1.6g D1、8+顺铂40mg D1-3，2程、4程后CT疗效评估PR，1程化疗后左颈部和左肢疼痛消失。第1-3程GP方案耐受可，毒性维持在I度，第4程GP方案后出现III度呕吐和食欲下降反应。

　　支持选择GP方案的依据是：对于转移性乳腺癌的一线治疗，多个临床研究结果显示吉西他滨联合紫杉类相比于单用紫杉类可以显著提高ORR，并且可以显著延长患者TTP以及OS。也有很多文献报道应用吉西他滨联合铂来一线治疗转移性乳腺癌，尤其对于TNBC高度有效。胡夕春教授团队进行了一项GP（吉西他滨+铂）对比GT（吉西他滨+紫杉醇）一线治疗转移性三阴性乳腺癌的临床试验（CBCSG006），结果显示GP组中位PFS 7.73个月，GT组的中位PFS 6.47个月，有显著性差异，但OS并无差异。亚组分析显示对于年轻患者、DFS超过1年的患者、既往应用过蒽环及紫杉类药物的患者，GP方案的优势更加明显。

　　考虑患者出现的III度消化道毒性与顺铂相关，患者对铂类治疗非常敏感，第一次调整治疗方案，将顺铂改为卡铂，2012-09-05行GC方案化疗1程: 吉西他滨1.6g D1、8+卡铂600mg D1，患者出现III转氨酶升高和IV血小板下降。

　　参照2011年，我国专家提出晚期乳腺癌联合化疗有效的患者，如果因为不良反应不能继续耐受联合化疗者，可以考虑原先联合方案中其中一个单药进行维持治疗，以尽量延长疾病控制时间。

　　患者GC方案化疗毒性考虑与卡铂相关性大，予停用卡铂，2012年10月至2013年01月行G单药化疗5程：吉西他滨1.6g D1、8，耐受性佳，总体疗效为PR confirm。

　　患者后续治疗拒绝静脉化疗，予单药卡培他滨口服维持治疗，至2016年05月末次复查疗效评估PR confirm。

病例总结

　　化疗是转移性三阴性乳腺癌唯一治疗手段，治疗目标是延长生存、减轻症状和提高生活质量，转移性三阴性乳腺癌的化疗尚无统一标准的方案，应根据肿瘤负荷、患者全身状态和治疗意愿、既往治疗毒性反应等选择最为合理的、个体化的化疗方案。对于肿瘤负荷小、进展慢、无症状者，推荐单药序贯化疗；对于肿瘤负荷大、进展快、伴有明显的肿瘤相关症状的患者，推荐联合化疗。晚期乳腺癌无特定的化疗周期，对于年轻、疗效好的患者推荐延长化疗周期以获得最佳疗效，而对于毒性反应较大或不愿继续化疗者应及时停止。寻找毒性较低、使用方便的化疗药物是乳腺癌维持治疗的发展方向。

专家点评

　　戚晓东教授（北京军区总医院）：该患者在每个阶段做出的治疗决策都具有循证医学的依据，且疗效显著，PFS超过48个月，非常不错。但是，考虑初诊时该患者是年轻的具有高复发风险的三阴型患者，仍建议做放疗。

　　黄焰教授（军事医学科学院附属307医院）：该病例应该在手术前考虑新辅助化疗，但由于患者拒绝没有进行。在术后行TEC方案化疗出现复发转移，能够参考文献报道进行周全的方案设计，且至目前治疗效果很不错。三阴型乳腺癌现在还没有统一的治疗标准，怎么用药是一个很值得大家探讨的问题。

　　王中华教授（复旦大学附属肿瘤医院）：这个病例总体来说治疗是非常成功的，但个人观点认为是个案，因为从国外提供的数据来看，这种类型的三阴型乳腺癌中位生存时间在1年半左右，国内报道的结果是20个月左右，但对于这个病人来说疗效非常好。在我们中心，这种病人可能要参加临床试验，也是我们GAP的研究，吉西他滨、紫杉醇联合顺铂，对比吉西他滨联合顺铂，这个临床试验我们已经开展了，并且在我们中心已经入组了30个病例。但入组临床试验的话，像这个病人后面应用的卡培他滨，在临床试验中就不能用了，所以,反过来看这个病例的话，这个患者是非常幸运的，总体的治疗效果也非常好。

　　马飞教授（中国医学科学院肿瘤医院）：该患者DFS 17个月，PFS 48个月，远远超过DFS，这就提示我们对辅助治疗的反思，辅助治疗还有值得改进的地方，首先，患者可能会从放疗中获益；第二，在辅助治疗阶段开展维持治疗，有可能对患者是有利的；第三，患者在后期应用GP方案，无论从韩国的研究来看还是从我国的III期临床研究来看，GP对于三阴型乳腺癌来说都是一个比较好的且适合做维持治疗的方案。但由于毒性反应，维持治疗有一定难度，并且切换为单药维持的时候涉及静脉化疗的问题，实施起来比较困难，这个患者就是很好的例子。所以，在一线选择的时候我会考虑既往用过的多西他赛联合卡培他滨的方案，切换为单药应用卡培他滨也是一个不错的选择，而且针对三阴性乳腺癌我们也运用过顺铂联合卡培他滨的方案，有效率也很高，比较适合维持治疗。

　　刘冬耕教授（中山大学附属肿瘤医院）：在对这个患者进行基本评估的时候，有没有考虑过BRCA基因突变的检测和雄激素受体的检测，因为这个患者的PFS超过48个月，很有可能不是极度恶性的、具有超短生存期的类型。

　　邵志敏教授（复旦大学附属肿瘤医院）：这个患者的内科治疗是非常成功的，可能因为这个患者的转移病灶以淋巴结和骨为主，所以后续是否可以考虑运用放疗等手段来控制这些病灶。

　　余子豪教授（中国医学科学院肿瘤医院）：对于三阴型乳腺癌患者来说，放疗是非常重要的，尤其是这个患者病灶比较大、淋巴结3/13(+)，Ki67（70%+），三阴型，这样的患者在接受改良根治术后是一定要做放疗的。在全身治疗的基础上配合局部放疗不但可以缓解进展的趋势，对减轻病人的症状，提高疗效有很大作用，这个患者没有做放疗，是治疗上一个很大的缺限，所以，提醒临床医生在处理三阴型乳腺癌时不但要考虑化疗，还要考虑放疗。

夏雯：博士，中山大学肿瘤防治中心 内科住院医生；

2014年毕业于北京协和医学院临床医学八年制。

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）