诊断学重点内容（下）61、异常脉搏:
[ 水冲脉: 脉搏骤起骤落,急速而有力,犹如潮水涨落,故名水冲脉.见于主动脉瓣关闭不全,发热,甲亢,严重贫血,动脉导管未闭等;
[ 交替脉: 节律正常而强弱交替的脉搏,提示心肌受损,为左心衰竭的重要体征,常见于高血压性心脏病,急性心肌梗塞和主动 脉办关闭不全等.
[ 重搏脉: 正常的脉搏后面均有一次较微弱的重搏脉搏可触及.见于肥厚型梗阻性心肌病
[ 奇脉: 吸气时脉搏明显减弱或消失的现象,又称为吸停脉,常见于心包积液和压缩性心包炎,是心包填塞的重要体征之一.
[ 无脉：即脉搏消失。
62、周围血管征：包括节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音和杜氏双重杂音。它的产生机制都是脉压增大，常见于主动脉瓣关闭不全。
63．各瓣膜区杂音的临床意义：
（1）收缩期杂音
二尖瓣区：临床上以功能性为多见。
器质性：见于风湿性心瓣膜病、二尖瓣脱垂等
相对性：见于左心室扩张引起的二尖瓣相对关闭不全，如高血压性心脏病。
主动脉瓣区：多为器质性，无生理性。见于各种病因的主动脉瓣狭窄。
肺动脉瓣区：多为功能性。器质性病变见于肺动脉瓣狭窄。
三尖瓣区：大多数由右心室扩大引起的相对性三尖瓣关闭不全。
其他部位：室间隔缺损时可在胸骨左缘第3、4肋间隙听到全收缩期杂音，常伴有收缩期震颤；梗阻性肥厚性心肌病，可在胸骨左缘第3、4肋间隙听到较响亮的喷射性收缩期杂音，无震颤，也不向右侧颈部传导。
（2）舒张期杂音：都是病理性的，多为瓣膜器质性损害所致。
二尖瓣区：
器质性：风湿性二尖瓣狭窄时，可在心尖部听到隆隆样舒张中晚期杂音，其音调低 而局限，左侧卧位呼气末是较清楚，常伴有第一心音亢进、二尖瓣开瓣音和舒张期震颤。
相对性：常见于主动脉瓣关闭不全时引起的相对性二尖瓣狭窄，此时的杂音称为奥—弗杂音。
主动脉瓣区：
器质性：常见于风湿性主动脉瓣关闭不全以及动脉粥样硬化、梅毒等。为叹气样、递减性、在主动脉瓣第二听诊区较清楚，可伴有周围血管征。
相对性：见于高血压、升主动脉扩张等。杂音柔和，时限短，以主动脉瓣最清楚，伴A2亢进。
肺动脉瓣区：器质性极少，多由于肺动脉瓣关闭不全引起，常见于二尖瓣狭窄、慢性肺源性心脏病，多为格—斯杂音。
三尖瓣区：见于三尖瓣狭窄，极少见。
（3）连续性杂音：动脉导管未闭时，可在胸骨左缘第二肋间及其附近听到连续的、粗糙的而类似机器转动的声音，故又称机器声样杂音。还可见于动—静脉瘘，冠状动脉瘤破裂。
64.肝-颈静脉反流征: 患者半卧位,平静呼吸时,用手以固定的压力按压病人腹部脐周围，如见颈静脉怒张更为明显，称为肝—颈静脉征阳性，是肝淤血、右心功不全的重要早期征象之一，亦可见于渗出性或缩窄性心包炎。
65、二狭，二闭，主闭（周围血管体征），主狭的综合体征
病变
视诊
触诊
叩诊
听诊
二尖瓣狭窄
二尖瓣面容,心尖搏动略向左移,中心性发绀
心尖搏动向左移,心尖部可触及舒张期震颤
心浊音界早期稍向左,以后向右扩大,心后腰膨出,呈梨形
心尖部S1亢进,心尖部较局限的递增型隆隆样舒张中晚期杂音,可伴开瓣音,P2亢进,分裂,肺动脉瓣区Grahan Steell杂音,三尖瓣收缩期杂音
二尖瓣关闭不全
心尖搏动向左下移位
心尖搏动向左下移位,呈抬举性
心浊音界向左下扩大,后期亦可向右扩大
心尖部S1减弱,心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围广泛,常向左腋下及左肩胛下角传导,并可掩盖S1,P2亢进,分裂,心尖部有S2
主动脉瓣狭窄
心尖搏动向左下移位
心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区收缩期震颤
心浊音界向左下扩大
心尖部S1减弱,A2减弱或消失,可听到高调,粗糙的递增-递减型收缩期杂音,向颈部传导,可有收缩早期喷射音,甚至S2逆分裂
主动脉瓣关闭不全
颜面较苍白,颈动脉搏动明显,心尖搏动向左下移位且范围较广,可见点头运动及毛细血管搏动征
心尖搏动向左下移位并呈抬举性,有水冲脉
心浊音界向左下扩大,心腰明显,呈靴形
心尖部S1减弱,A2减弱或消失,主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音,可向心尖部传导,心尖部可有柔和的吹风样收缩期杂音,也可有Austin-Flint杂音,可有动脉枪击音及杜氏双重音
心包积液
前倾坐位,呼吸困难,颈静脉怒张,心尖搏动减弱或消失
心尖搏动减弱或消失,脉搏快而小,有奇脉,肝-颈静脉反流征阳性,可有心包摩擦感
心浊音界向两侧扩大,并可随体位改变而变化,相对浊音界与绝对浊音界几乎一致
心音遥远,心率快,有时可听到心包摩擦音
66.心力衰竭的定义以及左右心衰竭时的症状以及体征
心力衰竭：在静脉回流无器质型障碍的情况下，由于心脏损害引起心排血量排少，不能满足机体代谢雪要的一种综合征。
左心衰竭表现
①(症状）主力、劳力型或夜间阵发性呼吸困难，甚至需高枕卧位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。
②(体征)主要为肺淤血的体征
视诊：有不同程度的呼吸急促，轻微紫绀、高枕卧位或端坐体位，急性肺水肿时可出耳、口、鼻涌出大量白色或粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。
B.触诊：严重有可出现交替脉。
C.叩诊：除合并病症外，通常无特殊发现。
D.听诊：第一心音减弱,心尖及其内侧，可闻及舒张期奔马律，肺A瓣第二音亢进，根据心力衰竭的严重程度，双肺由肺底往上有不同程度的对称性湿罗音，可伴有少量，啸鸣音。
右心衰竭表现
①（症状）腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。
②（体征）主要是体循环淤血的体征：
2 视诊：示颈静脉怒张，可有明显的周围性紫绀，浮肿较明显。呈凹陷性以下垂部显著。
2 触诊：可扪及不同程度的肝肿大，压痛和肝颈静脉回流征阳性，下肢或骶部凹陷性浮肿，严重者可有全身浮肿。
2 叩诊：可有胸水（右侧多见）与腹水体征
2 听诊：由于右心室的扩大不可在胸骨左缘4~5肋间或剑突下闻及右心室舒张期奔马律以及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。
67、腹部九分法:.
用两条水平线和两条垂线将腹部划成9个区.上水平线为两侧肋弓下缘最低点的连线,下水平线为两侧髂前上棘连线.两条垂直线为通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点所作的垂直线.
① 左上腹部:胃,脾,结肠脾曲,胰尾,左肾上腺,左肾
② 左侧腹部,降结肠,空肠或回肠,左肾下部
③ 左下腹部,乙状结肠,女性左侧卵巢及输卵管,男性左侧精索,淋巴结
④ 上腹部:肝左叶,胃幽门端,十二指肠,胰头和胰体,大网膜,横结肠,腹主动脉
⑤ 中腹部:大网膜,下垂的胃或横结肠,十二指肠下部,空肠或回肠,输尿管,腹主动脉,肠系膜及淋巴结
⑥ 下腹部,回肠,输尿管,乙状结肠,胀大的膀胱,增大的子宫
⑦ 右上腹部;肝右叶,胆囊,部分十二指肠,结肠肝曲,右肾上腺,右肾
⑧ 右侧腹部: 升结肠,空肠,部分十二指肠,右肾下部
⑨ 右下腹部:盲肠,阑尾,回肠下端,淋巴结,女性右侧卵巢及输卵管,男性右精索
68. 蛙腹 腹腔内有大量积液时,乎卧位时腹壁松弛,液体下沉于腹腔两侧,致腹部呈扁而宽状常见于肝硬化门脉高压症腹水量多亦可见于心力衰竭,缩窄性心包炎,腹膜癌转移
69.舟状腹:前腹壁凹陷儿乎贴近脊柱,肋弓,髂嵴和耻骨联合显露,腹外形如舟状，常见于恶性肿瘤、结核、糖尿病、神经性厌食及甲亢等的晚期。
70、疝：任何脏器或组织离开了原来的部位，经人体正常或不正常的薄弱点或缺损、空隙进入另一部位即为疝。如脐疝、股疝。
71、腹壁静脉方向（上，下腔梗阻，门脉高压，正常）
§ 正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平线以下的腹壁静脉血流自上而下经大隐静脉而流入下腔静脉。
§ 门脉阻塞高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。
§ 上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸胸壁的浅静脉曲张血流均转向下方。
§ 下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部以及股部外侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。
72、板状强直：急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，因炎症刺激腹膜引起腹肌反射性痉挛，腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板，称为板状强直。
73、面团感：结核性腹膜炎时，因炎症发展缓慢，对腹膜刺激不强，且有腹膜增厚，肠管和肠系膜粘连，全腹紧张,触之犹如揉面的柔韧之感,不易压陷,称为面团感。
74、腹膜刺激征的检查方法及意义（板状腹，揉面感，压痛点，反跳痛，麦氏点，胆囊点）
腹膜刺激征: 腹壁紧张,同时伴有压痛和反跳痛,称为腹膜刺激征,为急性腹膜炎的重要体征
检查方法
意义
板状腹
腹肌反射性痉挛,腹壁明显紧张,甚至强直硬如木板
见于急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎
揉面感
全腹紧张,触之犹如揉面的柔韧之感,不易压陷,如面团感
见于结核性腹膜炎
压痛点
压痛局限于某一部位
某些病变特征性表现
反跳痛
检查到压痛后,手指稍停片刻,使压痛趋于稳定,然后将手突然抬起,此时如患者感觉腹痛骤然加剧,并有痛苦表情
提示炎症已及腹膜壁层
麦氏点
位于右髂前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处
麦氏点压痛见于阑尾病变
胆囊点
位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处
胆囊病变
75、腹部包块的检查内容: 部位，大小，形态，质地，压痛，搏动，移动度,及与邻近器官关系(腹部皮肤出现玫瑰疹见于伤寒; 腹痛向右肩放射为胆囊炎)
76、液波震颤的意义: 提示腹腔内有大量游离液体
88、肝脏触诊应注意哪些内容？
答： 大小. 质地. 表面形态于边缘. 压痛. 搏动. 肝区摩擦感. 肝震颤。
78、腹部叩诊时,正常成人肝界:匀称体型者,正常肝上界在右锁骨中线第5肋间,下界位于右季肋下缘右锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离约9~11cm;在右腋中线上,肝上界位在第7肋间,下界相当于第10肋骨水平;在右肩胛线上,肝上界在第10肋间,下界不易叩出.、
79、正常人肝下界呈实音.肝浊音区叩诊见于肝硬化.(肝脏高度肿大,质坚硬,表面凹凸不平,应首先考虑为肝癌)
80、墨菲征检查方法及意义:
莫菲氏征检查方法: 医师将左手掌平放于患者右胸下部,先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处,然后嘱患者缓慢吸气.在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛,患者因疼痛而突然屏气,称莫菲征阳性. 莫菲氏征阳性:见于急性胆囊炎;胆总管渐进阻塞征:见于黄疸进行性加深
81. 移动性浊音: 腹腔内游离液体在1000ml以上,因体位不同而出现浊音区变动的现象,称为移动性浊音.(腹水叩诊腹中部为鼓音,两侧为浊音)
82.腹部听诊内容:肠鸣音;振水音;血管杂音;摩擦音;搔弹音.
83、肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声，称肠鸣音。正常每分钟4-5次，超过10次称肠鸣音频繁。
84、腹部常见疾病的体征：
85、肝硬化肝功能失低偿期，门脉高压的全身综合体征:
腹水 是肝硬化最突出的临床表现.(腹水为漏出液见于肝硬化)
静脉侧支循环的建立与开放 (1)经胃冠状静脉,食管静脉,奇静脉而入上腔静脉. (2)经再通的脐静脉,腹壁静脉,胸廓内静脉与上腔静脉相连 (3)门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉及肛门静脉吻合
脾肿大及功能亢进 有显著而固定的压痛
86、胃肠穿孔致急性弥漫性腹膜炎时的综合体征:(全腹腹壁板硬见于:急性弥漫性腹膜炎)
典型的腹膜刺激征-腹壁紧张,压痛,反跳痛及板状强直
有较多液体时,呈移动性浊音
叩诊肝浊音区缩小或消失
听诊肠鸣音减弱或消失
87、肛门和直肠检查患者体位和视诊：体位：左侧卧位，膝胸位（肘膝位），仰卧位或截石位。
87、脊柱病理性变形：1. 脊柱后凸 ：脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背. 发生于胸段脊柱。常见于佝偻病、脊柱结核、强直性脊柱炎、老年人脊柱后凸、外伤性胸椎压缩性骨折和发育期姿势不良。2. 脊柱前凸 ：脊柱过度向前凸出性弯曲。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位。3. 脊柱侧凸 ：①姿势性侧凸：见于儿童发育期坐立姿势经常不端正、 椎间盘突出症、 脊髓灰质炎后遗症。 ② 器质性侧凸：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或胸廓的畸形。
88、匙状甲： 指甲中央凹陷,边缘翘起,指甲变薄,表面粗糙有条纹.见缺铁性贫血,高原疾病
89. 杵状指(趾): 又称槌状指(趾)，指手指（足趾）末端指(趾)节明显增宽,增厚,指甲(趾)从根部到末端呈拱形隆起.使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180°。与肢体末端慢性缺氧,代谢障碍及中毒性损害有关，常见于支气管扩张,支气管肺癌,慢性肺脓肿,发绀型先天性心脏病.(慢性心功不全)。
90、霍纳综合症：一侧脑干或颈交感神经受损时出现患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷或伴有同侧面部少汗或无汗，称为霍纳综合症。
91、感觉功能检查方法：
92、神经反射检查：
一 、浅反射 ：刺激皮肤或粘膜引起的反应称为浅反射：
1 角膜反射 被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。
刺激—侧角膜→对侧出现眼睑闭合反应→间接角膜反射。
反射弧：三叉神经眼支→脑桥→面神经核 ----眼轮匝肌作出反应
直接与间接角膜反射皆消失→见于患者三叉神经病变(传入障碍)
直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）
角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。
2 腹壁反射
方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。
反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩。
上、中、下腹壁反射消失—-昏迷或急腹症
一侧腹壁反射消失--同侧锥体束病损。
二 . 深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的。
1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。
2.肱三头肌反射：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7～8节。
3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5～８节。
4.膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在国窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。
有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。反射中枢 L2-4。
5.跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。
临床意义：深反射的减弱或消失多为器质性病变，如未梢神经炎、神经根炎及脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。
93、巴宾斯基征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用叩诊锤柄部末端的钝尖部在足底外側从后向前快速划至小趾根部，再转向拇指侧。正常出现足趾先跖面屈曲，称巴宾斯基征阴性。若拇趾背伸，其他四趾呈扇形展开，称巴宾斯基征阳性。
94、角膜反射：角膜反射的反射弧中感受器是角膜，传入神经为三叉神经眼支，传至脑桥，脑桥为中枢，传出神经为面神经，效应器为眼轮匝肌，引起眼睑闭合。被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜外缘，正常时该侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射，对侧眼睑同时闭合称为间接角膜反射。
95、脑膜刺征
§ 脑膜刺激征: 指脑膜病变或其附近病变波及脑膜时,刺激脊神经根,使相应肌群发生痉挛,当牵扯这些肌群时出现防御反应的现象.
