张宇清教授解读我国高血压新指南

在第27届国际高血压学会科学会议（ISH2018）期间，领域内专家学者翘首期待的《中国高血压防治指南2018年修订版（征求意见稿）》重磅发布，这是继2010版《中国高血压防治指南》发布以来的首次更新。新指南征求意见稿中结合近年来国内外研究进展、流行病学数据及疾病管理形势的变化，对高血压定义、诊断、危险分层、起始治疗阈值及目标值、治疗策略等多方面内容进行了全面更新。本报也第一时间邀请到了新指南执笔人、阜外医院张宇清教授对指南进行了解读。

张宇清教授

历经二三十场研讨，最终形成指南文本

访谈开篇，张宇清教授首先回顾了《中国高血压防治指南》修订的整个历程。

谈及第一版《中国高血压防治指南》的发布，时间要回到1999年，正是这一版指南的发布，使我国至少在心血管领域有了第一部规范化的指导性文件。此后在2005 年和2010 年分别做过修订（2010 版在2011 年中发表）。因此，今年新版指南的发表距上版指南已在近7年时间。

张宇清教授介绍，指南修订一般是根据近年来领域内整体的进展情况如的临床研究、流行病学调查结果，同时还需考虑疾病管理形势的变化。自2010 年以来，事实上，高血压领域国内外大规模的临床研究并不多，但也确实有部分对指南修订产生影响的研究进展。如关于血压目标的研究，一直在不断探索当中，尤其自美国SPRINT 研究发表后，让临床对于高血压控制目标方面有了一些新的证据。同时结合其他研究的进一步汇总分析，也给予了高度的提示，即在血压的管理方面，实际上血压控制目标可更加严格。当然我国的医改形势，尤其是慢病管理形势的变化也是趋动指南修订的一个方面。也正式基于以上几个方面的原因，指南修订专家组在2016年即启动了我国高血压指南的修订。

因为本次指南的修订涉及到了血压管理方面的重要问题，包括我国研究者开展的一些研究如同型半胱酸相关的研究，部分仍存在很多的争议。因此，专家组组织了约二三十场的相关主题研讨，邀请国内专家进行研讨，最终达成了基本的共识，并形成指南的文本。

总体来说，此次指南更新的内容较多。对于更新的要点，张宇清教授着重提出了两个，第一即是血压控制目标值；第二即为联合治疗。

血压目标值无疑是大家最关注的一点。对于这一点，此次指南在整体上均趋向于更强化的血压控制目标，即初步为140/90 mmHg，在可耐受的情况下，要进一步降至130/80 mmHg。此外，对联合治疗的推荐也更加积极。中国CHIEF研究表明，起始联合能够有效地提高血压控制达标率。在既往的指南中，血压160/100mmHg时才建议开始联合治疗。而在此次指南推荐中，血压水平在140/90mmHg时，实际上也可以考虑进行联合治疗。虽然总体上对于联合治疗推荐的强度没有欧洲指南那么强，但此次指南更新至少已经提出了起始联合更加积极的治疗策略。

指南更新五大看点

看点一：心血管风险分层中增加正常高值的部分患者，体现尽早的风险评估与管理

在这次的指南征求意见稿中，虽然高血压定义没有变化，但将130～139/85～89 mmHg纳入了心血管风险分层表中，当这些患者合并1~2个其他危险因素时，其心血管危险为低危；合并≥3个其他危险因素、靶器官损害或慢性肾脏病（CKD）3期、无并发症的糖尿病时为中危；合并临床并发症或CKD≥4期、有并发症的糖尿病时为高危或极高危。

张宇清教授指出，这一更新点主要是强调基于心血管风险的管理是当前高血压管理的主要策略。众所周知，血压并不是心血管事件发生的唯一决定因素，其他危险因素在其中也发挥了重要作用。因此，对于处于正常血压高值高上限的患者进行危险分层有一定的必要性，这些患者根据合并症及靶器官损害情况，心血管风险可以从低危到极高危。根据患者的心血管风险制定治疗策略，尽早进行积极干预，改善患者预后。

看点二：重视靶器官损害早期管理，合并症管理更加细化

对靶器官损害的干预是高血压管理的重要部分，张宇清教授介绍，此次指南在这一方面也有重要更新。其中一个重要的改变就是将左心室肥厚诊断指标左心室质量指数（LVMI）标准定为男性105，女性95，较上一版指南有所放宽。这有利于临床加强对左心室肥厚的早期管理。此外，指南中将房颤作为高血压的合并症和并发症之一进行管理。对于糖尿病，则以有无并发症进行区分。这对于细化患者的风险分层有益。

看点三：所有患者分阶段降压，更具临床操作性

在对患者降压目标的更新中，无论是一般患者还是老年及特殊患者，新指南均设定了双目标，分阶段降压，即先设定一个目标值，如果患者能耐受可进一步降至更低水平。张宇清教授指出，临床在为患者设定降压目标的前提是要确保安全，避免因过度积极降压导致的不良事件。因此，基本的降压目标为证据充分的140/90 mmHg。但当前的证据表明，对于可耐受的患者，更加积极地设定更低的血压控制目标值得提倡。鉴于此，指南对不同人群均分别推荐了一个更低的降压目标，其中可耐受性原则应重点强调的。

总体来说，此次指南推荐为患者制定分阶段的降压目标，给临床提供了较大的可操作空间。

看点四：单药起始推荐足剂量

在降压策略方面，指南推荐单药和联合治疗均可做为起始治疗，其中单药推荐应用长效制剂及应用至足剂量。张宇清教授指出，其实足剂量是强调使用循证剂量，这主要是基于既往临床研究的结果，特别是RAS抑制剂。临床研证实，RAS抑制剂的足剂量可给患者带来更大的临床获益，包括改善靶器官损害等。因此，在新指南中，基于对降压达标、改善靶器官损害及患者预后层面的考量，推荐应用RAS抑制剂的循证剂量，即足剂量。

但并不是每个药物都如此，众所周知，对于利尿剂，考虑到不良反应方面的问题，在临床实践中主要是主张用一个相对较小的剂量。而对于β受体阻滞剂，临床更加着重强调个体化原则，对于合并冠心病或心衰的高血压患者，则需要根据心率达标的情况适时调整剂量。

看点五：单方复方制剂联合治疗在提高患者依从性、血压达标率具更多优势

对于起始联合治疗的推荐，我国指南并不没有像欧美指南那样积极，指出应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。在联合治疗中，单片复方制剂（SPC）已成为非常重要的选择。张宇清教授介绍，随着血压目标进一步下调，联合治疗非常有必要，其在短时间内提高达标率。而SPC不仅具备联合治疗的优势，且有助于改善患者依从性，而高的用药依从性可带来血压达标率的改善，进而使患者预后改善，因此，指南推荐在临床实践中更加积极地应用SPC。

对于联合治疗策略，指南共推荐了RAS 抑制剂+钙拮抗剂（CCB）/利尿剂、CCB+利尿剂及CCB+β受体阻滞剂6种，临床应根据患者具体情况细致区分应用，如对于靶器官损害的患者，RAS抑制剂的联合治疗可能更具优势。

此次指南的更新可以说是“千呼万唤始出来”，经过7年的沉淀，此次指南进行了全面、细致的更新，为临床更为合理优化的高血压管理提供了指导。张宇清教授在采访时指出，指南是临床实践的指导性文件，在具体的临床实践中还需根据具体情况，灵活应用，让患者获益最大化。