【临床治疗】心肾综合征的治疗

心脏和肾脏疾病均为常见病，常常同时存在，从而显著增加患者的死亡风险和治疗上的复杂性。目前将心脏和肾脏的急性或慢性功能减退导致另一器官的急性或慢性功能障碍称为心肾综合征。临床上心肾综合征并不少见，有研究表明，在急性失代偿性心功能衰竭的住院患者中，出现急性肾损伤的比例高达27%～40%。慢性肾脏病患者合并出现心肾综合征的更为多见，蛋白尿和肾小球滤过率的下降已成为心血管疾病的独立危险因素，2011 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）共识报告已将全因死亡、尤其是心血管死亡作为慢性肾脏病患者最重要的预后之一。因此，临床医师对心肾综合征的认识不足或诊治不及时，将严重影响患者的预后。

　　

作者：解加泳 姚刚

　 来源：首都急危重症医学高峰论坛

心肾综合征的分型

　　心肾综合征临床表现多样，发病机制复杂，目前，临床上主要采用2008年意大利学者Ronco等依据心肾综合征发生原因和病理生理学机制的分型。

　　1. 急性心肾综合征（1 型）：指心功能急性恶化引起的肾脏损伤或功能不全，表现为急性心力衰竭和（或）急性冠脉综合征的肾功能进行性恶化。目前临床上常导致 1 型 CRS 的有：（1）急性心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入治疗时对比剂的使用，高龄、糖尿病肾病的患者为多发人群；（2）急性心力衰竭患者在治疗过程中利尿剂使用不当。大剂量袢利尿剂的应用易因血容量减低、肾脏灌注不足而导致肾功能损害。

　　2. 慢性心肾综合征（2 型）：指慢性心功能异常引起的肾脏损伤或功能不全，表现为伴发于慢性心脏疾病的慢性肾脏疾病状态。常见于慢性心脏病包括左心室重构和功能障碍、心肌病、舒张功能不全、先天性心脏病等，50%以上的充血性心力衰竭住院患者可发生肾功能损害。

　　3. 急性肾心综合征（3 型）：指肾功能急性进行性恶化导致的急性心脏损伤或心功能不全，表现为继发于急性肾脏损伤的心脏功能异常。其发病主要由于肾功能急剧恶化，引起水钠潴留增加心脏负荷，电解质及酸碱平衡紊乱导致心律失常、心肌收缩力下降等。由于急性肾衰竭治疗措施的改进，此型已较少见。

　　4. 慢性肾心综合征（4 型）：指慢性肾脏疾病导致的心脏损伤或心功能不全，表现为继发于慢性肾脏疾病的心脏功能异常。研究显示，慢性肾脏病与不良心血管事件密切相关，慢性肾功能衰竭时尿毒症毒素、高同型半胱氨酸血症、高磷血症、水钠潴留、电解质紊乱等因素均可导致慢性心功能不全的发生。此型较为多见。

　　5. 继发性心肾综合征（5 型）：全身性疾病（脓毒血症、糖尿病、系统性淀粉样变等）导致心脏和肾脏功能同时受损。

心肾综合征的治疗

　　1. 急性心肾综合征（1 型）的治疗：目前袢利尿剂和血管扩张剂被广泛推荐应用于急性心力衰竭和 1型心肾综合征的治疗。当肾小球滤过率＜30 ml/min、首次给药后未能获得利尿作用时，可使用袢利尿剂持续静脉滴注，持续滴注较脉冲疗法效果更好， 但大剂量的利尿剂可诱发低血容量和电解质紊乱，使用时要注意肾脏灌注不足的问题，确保中心静脉压充足，以防止加重肾脏的损伤。超滤脱水治疗被认为优于利尿剂，尤其是在患者出现利尿剂抵抗。研究显示，超滤脱水可以明显减轻患者的体重，减少血管活性药物的使用和患者住院的次数，但对患者的死亡率并无明显影响。近期也有文献报道，由于出血并发症、静脉导管相关并发症以及超滤对肾功能的影响，超滤治疗并不优于药物治疗。

　　血管扩张剂通常被用于缓解症状和改善血流动力学，但是，能否阻止甚至逆转急性心肾综合征（1 型）尚不明确，在一组包括不同程度肾功能损害的非随机的研究显示，硝普钠可能具有改善预后和保护肾功能的作用，但由于硫氰酸盐的蓄积，部分病例可出现肾损伤的进一步加重。使用上述药物时注意调整药物剂量，密切监测肾功能，避免肾功能恶化。

　　血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可有效抑制循环中和局部组织的肾素-血管紧张素系统，但需要谨慎使用，密切注意尿量、血清肌酐、血钾等的变化，及时调整。奈西立肽（重组脑钠肽）具有减轻心脏前后负荷和肺血管阻力，增加心输出量的作用，同时还能够通过扩张入球小动脉和降低肾小管钠重吸收而起到利尿的作用，但有研究显示奈西立肽并不能防治急性心肾综合征（1 型），反而可能增加患者的死亡率。

　　在持续性低血压和肾灌注不足患者，通常需采用血管收缩剂治疗，但应注意血管收缩剂所致的局部组织器官缺血或心律失常。 近期研究显示，左西孟旦 （磷酸二酯酶抑制剂）具有预防和治疗急性心肾综合征（1型） 的作用。 持续性低血压的患者必要时应给予心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗。

　　2. 慢性心肾综合征（2 型）的治疗：有效阻断肾素-血管紧张素系统是防治慢性心肾综合征（2 型）的首要任务。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β 阻断剂、ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率。使用 ACEI 和 ARB 时，应根据患者的临床表现和个体差异，调整至患者所能耐受的最大剂量，血清肌酐升高不应超过基础值 30%，血钾稳定在5 mmol/L 以下。醛固酮拮抗剂同样是治疗严重心力衰竭的主要手段，但是需要注意药物所带来的高血钾，尤其是同时使用 ACEI 或 ARB 时。β 阻断剂通常对肾功能无明显影响，由于同时具有 α1 阻滞的作用，卡维地洛保护肾功能作用可能优于其他 β 阻断剂。不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者，可考虑应用肼屈嗪或硝酸酯类药物。地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率。

　　慢性心肾综合征患者常合并贫血，通常采用促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）和铁剂治疗，EPO除了促进红细胞生成之外，还具有调节炎症反应、抗细胞凋亡和组织纤维化的作用，部分研究显示，EPO能够明显改善慢性心肾综合征患者的心脏功能、减轻左心室肥大。

　　通常慢性心肾综合征患者血容量较高，常需要强化利尿治疗；袢利尿剂可增加钠的排泄，更为有效，可作为首选，必要时可与阿米洛利和醛固酮拮抗剂合用。

　　3.急性肾心综合征（3 型）：急性肾心综合征多继发于静脉应用对比剂或心脏外科手术后，肾功能受损导致肾小球滤过率下降，容量负荷过重、电解质和酸碱失衡、交感神经激活以及激素信号系统活化而导致急性心脏损伤，该型综合征重在预防，尤其是在慢性肾脏病、糖尿病、存在血容量不足的患者和老年人。现有的循证医学证据显示，使用对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病；N-乙酰半胱氨酸对急性肾心综合征的治疗作用还存在一定的争议。

　　急性肾小球肾炎和移植肾排斥同样可以导致急性肾心综合征， 免疫抑制药物的使用所产生的不良反应，可进一步加重心脏的损害。 环孢霉素可引起血脂异常，他克莫司易产生糖尿病，西罗莫司所引起高脂血症，通常需要降脂药物来控制。

　　4. 慢性肾心综合征（4 型）：慢性肾心综合征（4型）的防治核心是减少心血管风险和控制慢性肾脏病并发症。贫血、高同型半胱氨酸血症、高磷血症、甲状旁腺功能亢进和血脂异常等通常可增加心血管事件的发生率。

　　在慢性肾脏疾病，ACEI 和 ARB 的使用可降低患者的蛋白尿，延缓肾功能不全的进展，并能抑制肾素-血管紧张素系统激活，逆转左心室肥厚，改善左心室功能，提高存活率。ACEI 和 ARB 联合使用是否更具优势目前尚无定论。ACEI 和 ARB 的使用可导致血肌酐水平升高，建议在应用的过程中从小剂量开始，逐渐增加剂量， 注意检测血钾、 肾功能， 肌酐>265 μmol/L时需慎用，双肾动脉狭窄的患者应禁用。

　　纠正贫血能够减少心血管事件的发生，靶目标应该控制在 110～120 g/L。

　　采用叶酸和维生素 B 治疗高同型半胱氨酸血症并不能改善慢性肾脏病患者的预后。司维拉姆（磷酸盐结合剂）对改善存在高风险的老年人心血管疾病的预后更为有效。近期，针对 3023 例透析患者和 6247 例非透析肾脏病患者的研究显示，他汀类药物（辛伐他汀）联合抗胆固醇类药物（依泽替米贝）能够明显减少患者的心血管事件，但在维持性透析患者疗效稍差，对全因死亡并无明显影响。

　　5. 继发性心肾综合征（5 型）：该型综合征关键在于治疗原发病（脓毒血症、糖尿病、系统性淀粉样变等），从而改善心肾功能。

　　脓毒血症是导致继发性心肾综合征主要疾病之一，及时有效的治疗能够降低心血管事件和急性肾衰竭的发生率。采用多巴胺或去甲肾上腺素控制感染性休克对脓毒血症的预后并无差异，但使用多巴胺更易出现心律失常。伴有肺损害的患者，应严格控制入量，不仅能够改善肺损害的预后，而且可以明显减少心力衰竭和肾损伤的发生率。

　　目前，心肾综合征的相关治疗尚缺乏充分的循证医学证据， 心肾综合征的发病和病理生理学机制复杂，心脏病与肾脏病之间关系密切、互为因果，临床治疗手段有限，预后不良，如何提高疗效、保护心肾功能还有待进一步深入研究。