AHA发布声明：心肾综合征分五型，要区分急性肾损伤和功能性肌酐波动

3月11日，美国心脏协会（AHA）发布了一份关于心肾综合征分型、病理生理学、诊断和治疗策略的科学声明。

心肾综合征包括涉及心脏和肾脏的一系列疾病，其中一个器官的急性或慢性功能障碍可导致另一个器官的急性或慢性功能障碍。

声明指出，根据急性透析质量倡议共识会议，心肾综合征分为五型。

表1 心肾综合征分型

分型	命名	描述	临床举例
1型	急性心肾综合征	心衰导致急性肾损伤	急性冠脉综合征导致心原性休克和急性肾损伤，急性心衰导致急性肾损伤
2型	慢性心肾综合征	慢性心衰导致慢性肾脏病	慢性心衰
3型	急性肾心综合征	急性肾损伤导致急性心衰	尿毒症患者代谢紊乱、炎症反应、容量超负荷导致急性肾损伤后引发的心衰
4型	慢性肾心综合征	慢性肾脏病导致慢性心衰	慢性肾脏病相关心肌病导致的左心室肥厚和心衰
5型	继发性心肾综合征	导致心衰和肾衰的全身性疾病	淀粉样变性，败血症，肝硬化

在病生理机制方面，心脏和肾脏疾病之间主要通过几个方面产生关联：心衰时心脏和肾脏在血流动力学方面相互作用；动脉粥样硬化性疾病同时累及两个器官系统；神经体液激活；细胞因子；慢性肾脏病患者的贫血-炎症-骨矿物质代谢轴出现生化紊乱；与肾脏疾病进展独特相关的心脏结构变化。

图1 心肾综合征病生理机制涉及的神经体液和炎症通路

关于心肾综合征的诊断和治疗，声明强调需要由专门的心肾多学科团队来早期诊断代偿性心肾综合征，联合给予恰当的临床干预措施，需要着重注意以下几个方面：

1、在急性心衰患者接受利尿治疗时，区分真正的急性肾损伤与功能性原因导致的血肌酐波动，是给予目标导向治疗的关键。

比如，胱抑素c（CysC）和白蛋白尿代表心肾综合征患者肾小球滤过率和完整性的生物标志物。

2、在心肾综合征患者中，找出导致利尿剂抵抗的因素，是优化利尿治疗的关键步骤。

3、在评估心衰合并肾功能受损时，心脏和肾脏损伤生物标志物代表诊断工具中的一个新维度，对急性和慢性心肾综合征均有诊断价值。

4、对于合并中重度肾功能不全的慢性心肾综合征患者，目前缺乏目标导向治疗的高质量证据。这也是未来的研究方向。

5、对于合并心衰和慢性肾脏病的患者，为减少心律失常，需要多学科团队实施心脏器械治疗。

6、姑息治疗在心衰合并进展期慢性肾脏病患者中应用不足。

7、心肾多学科治疗是联合管理心肾综合征患者的基础，强调基于患者和医师优先的医疗质量评估。

心肾综合征的诊断手段包括：生物标志物、影像学检查、容量状态监测。近年来，对急性肾损伤生物标志物的应用越来越多。

心肾综合征的治疗主要包括减轻充血（利尿）和超滤。以目标为导向的治疗措施还包括：神经体液调节、扩血管、正性肌力药物及肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂。

表2 各期非透析慢性肾脏病合并射血分数降低型心衰患者中目标导向治疗措施的证据强度

治疗措施	证据强度
心脏再同步化治疗	强	强	无
埋藏式心脏复律除颤器	强	强	弱
肼苯哒嗪-硝酸异山梨酯	弱	弱	无
地高辛	弱	弱	弱
伊伐布雷定	中等	中等	无
β受体阻滞剂	强	强	中等
盐皮质激素受体拮抗剂	强	强	无
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂	强	强	无
血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂	强	强	弱
利尿剂	无	无	无
	慢性肾脏病1~2期	慢性肾脏病3期	慢性肾脏病4~5期

声明还特别指出，心血管疾病是2型糖尿病患者的主要死因之一，因此应评估2型糖尿病患者的心肾结局，因为它们与新型降糖药物的安全性和心血管结局有关，例如胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、钠葡萄糖共同转运体2（SGLT-2）抑制剂。

声明强调，临床试验需要采用主要不良肾脏和心脏事件（MARCE）作为终点事件，MARCE包括急性肾损伤、中风、心肌梗死、住院、肾脏替代治疗（透析）、慢性肾脏病进展、心衰和死亡。

来源：Janani Rangaswami, Vivek Bhalla, John E.A. Blair, et al. Cardiorenal Syndrome: Classification, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Strategies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, Originally published 11 Mar 2019.

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