【临证】地冬治喘，一箭双雕 ——慢阻肺医案1则

按语：本案患者高年气喘，肺肾俱虚，气阴两亏，故初诊采用大剂生脉饮合玄参润痰汤加减治疗，服药后即见效果。二诊加入熟地，此玄参润痰汤本有之药，加入后又有两仪膏之义。药后病症逐渐减轻，痰量大减。四诊改用两仪膏、参蛤散合六味地黄汤义，用其三补而不用三泻，因患者津液不足故也，用药后病症进一步减轻。

此案值得注意者有三：一、诚如本文题目所云：地冬治喘，一箭双雕。地冬辈治疗此等喘证，一者补益，二者化痰，不可因其痰多而畏用之。畏用者，不明痰之有燥者也。二、治疗喘证，人参、西洋参、熟地、五味子、党参等药物应采用较大剂量方效。三、要注意及时根据患者的病情变化而调整用药及药物剂量。如初诊用人参、西洋参，各用6g，四诊时气虚有所好转，而阴虚更明显，则人参剂量减少而西洋参剂量增加，六诊时更是如此，剂量又进一步调整，务使药证丝丝入扣，此医者用心之所在也。

《半日临证半日读书》上篇介绍了我的自拟方玄参润痰汤，此方是我在学习印会河先生、张文选先生、潘华信先生诸位前辈经验的基础上，参考喻嘉言的清燥救肺汤，而创制的一首新方，方由天冬、麦冬、生地、熟地等组成，治疗燥痰咳嗽疗效甚佳。该书下篇有《治痰定喘话熟地》一文，详述熟地治咳喘的古今经验，并提出此药的用药指征有三：一是肾不纳气之喘，只要符合肾不纳气，那不管是寒痰、热痰、燥痰、湿痰，均可用之。二是痰粘难咯，此时用熟地不是为了补肾，而是把它作为一味化痰药来用。三是咸痰。这里要介绍一则医案，病家为高年慢阻肺患者，用大剂人参、西洋参、天冬、麦冬、熟地等治疗，表面看是峻补肺肾，实则不仅仅如此。地冬不仅补益，而且是重要的化痰药，所以谓之一箭双雕。

余某，男，79岁。

2010年5月10日初诊。

主诉：气喘近2年。

病史：2008年年中出现气喘，西医肺功能检查提示肺通气功能重度减退、换气功能重度减退、气道阻力增高。去年出现过阵发性房颤。

刻下：患者气喘，走路时明显，伴呼吸困难、胸闷心悸。平时痰多，色白，粘，不易咯出，咯不出痰时感胸口堵塞，咯出乃舒。神疲乏力，脾气急躁，手足逆冷，头晕目糊，小便频数，夜尿二三次，口干喜温饮。偶有头痛，大便、胃口、睡眠正常。有高血压病史。1994年因肾癌已手术切除左肾。舌偏紫，有裂纹，苔薄略黄，少苔少津，脉弦涩。

处方：生晒参6g，西洋参6g，党参30g，麦冬15g，五味子15g， 白芍15g，天冬15g，玄参30g，鳖甲9g，龟板9g，7剂。

5月17日二诊：药后气喘略减，睡眠比之前更好，痰较易咯出。舌偏紫，有裂纹，苔薄少津，脉弦涩。另外，患者刚服生晒参、西洋参后会头晕，遂减量，各服3g，之后未头晕。

处方： 守初诊方，改党参60g，加熟地15g，14剂。另，方中生晒参、西洋参剂量根据实际情况调整，如果不头晕，剂量可逐渐增加。

5月31日三诊：气喘、心慌、胸闷均大减，精神已振，痰易咯出，头晕减轻，夜尿减少为一二次。近2周服生晒参、西洋参未头晕。舌偏紫，有裂纹，脉弦。

处方：守方，改五味子30g、熟地20g，方中生晒参、西洋参剂量各6g，7剂。

6月21日四诊：上次处方服完后又配了2周药服药。目前气喘减轻，痰量明显减少，口干大减，但大便欠畅。舌偏红，有裂纹，脉细。

处方：生晒参5g，西洋参7g，熟地15g，山茱萸15g，山药15g，鳖甲9g，龟板9g，党参30g，砂仁（后下）3g，炒谷芽30g，炒麦芽30g， 蛤蚧粉（吞服）2g，石斛30g，14剂。

8月2日五诊：气喘已明显减轻，患者自诉就诊前走路打飘，双腿无力，现在行走如常。但纳略减，口略干。前天Holter检查完全正常。舌偏红，有裂纹，脉细。

处方：守6月21日方，改熟地24g，加天花粉15g、生山楂15g、鸡内金9g，7剂。

8月23日六诊：走路已不喘，胸闷心悸基本消失。但有时仍有痰难咯，偶有头晕，夜尿最近仍二三次，口干。舌偏紫，稍红，少津，脉弦。

处方：生晒参3g，西洋参8g，熟地15g，山茱萸15g，山药15g，鳖甲9g，龟板9g，南沙参30g，北沙参30g，砂仁（后下）3g，炒谷芽30g，炒麦芽30g，蛤蚧粉（吞服）2g，石斛30g，天麻30g，白蒺藜30g，女贞子15g，7剂。

9月27日七诊：诸症均安，唯口干，曾有过一次胸闷，自行缓解。舌偏紫，有裂纹，少津，脉弦。

处方：守8月23日方，去砂仁，改熟地30g，加三七粉（吞服）2g、天花粉30g，14剂。

患者之后断续服药至2011年5月，期间曾出现过头晕、怕热等症，调整药物后都得到缓解，其气喘痰粘、胸闷心悸等主要症状基本消失，未再反复。

本文转自邢斌老师公号—《【临证】地冬治喘，一箭双雕 ——慢阻肺医案1则》一文。

本文编辑：木木夕。校对：黄靖。