骨质疏松症病例管理(转载)
作者： 叶志明 北京同仁医院
一、骨的基础知识
骨骼按内部结构分为皮质骨及松质骨，皮质骨主要功能是保护、支持、运动，占骨总量80%，松质骨主要参与代谢，占骨总量20%，其代谢活性是皮质骨10倍。成骨、破骨、衬里细胞主要在骨表面，破骨细胞在骨表面挖坑为骨吸收，紧接着由成骨细胞来填坑为骨形成，骨吸收及骨形成在骨表面一生中持续进行着骨重建。每年有9%的全身骨量进行骨重建。骨骼生理功能是支架、保护、运动与持重、造血作用，参与钙、磷、镁代谢维持内环境稳定，骨是可塑器官。
二、定义
骨质疏松是骨强度下降，导致骨折危险升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。
三、流行病学及危害
人类寿命日趋延长，骨质疏松症发病率显著上升，60岁以上骨质疏松患病率女性50%，男性20%，是常见病，多发病，严重影响生活质量。髋部骨折50%的患者失去独立生活能力，一年内死亡约15%-20%。妇女骨折而致死超过了乳腺癌、宫颈癌和子宫癌总和。对家庭及患者造成巨大的心理及经济负担。10月20日定为“国际骨质疏松日”，是公共健康问题。
四、危险因素
（一）不可控因素
1.年龄：随年龄增长肌力、灵活度、视力、骨强度等而下降，骨折发生率升高。
2.遗传：白种人较黄种人和黑人更易患骨质疏松症。骨峰值建立遗传占70%-80%。
3.绝经后雌激素下降。
（二）可控因素
1.饮食
低钙、营养不良，维生素D摄入不足。
2.性激素低下、卵巢切除。
3.不良生活习惯：酗酒、大量吸烟、长期饮咖啡、浓茶、碳酸饮料等。
4.消瘦：脂肪组织少，睾丸酮通过芳香化转化为雌激素减少。
5.相关疾病
（1）内分泌代谢疾病：甲亢、甲旁亢、库欣综合征、糖尿病、肢端肥大症、巨人症、性腺功能减退症、卵巢早衰及切除、高泌乳素血症。
（2）消化系统疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除、肠切除、慢性胰腺炎、慢性腹泻、吸收不良综合征、肝硬变、神经性厌食、营养不良、长期静脉营养支持治疗.
（3）泌尿系统疾病：慢性肾功能不全、肾小管酸中毒、血液系统疾病：多发性骨髓瘤、白血病淋巴瘤、骨髓增生异常综合征。
（4）结缔组织病：类风湿性关节炎、红斑狼疮、干燥综合征、风湿性关节炎、皮肌炎。
（5）其他系统疾病：充血性心力衰竭、慢阻肺、脊髓损伤、痴呆症、成骨不全症、马凡氏综合征。
（6）医源性疾病：糖皮质激素、甲状腺素、肝素、抗癫痫药、含铝抗酸剂。
（7）其他：妊娠哺乳骨质疏松、恶性肿瘤骨转移、器官移植术后。
6.废用性骨质疏松：失重，如久病卧床、宇航员，失去肌肉收缩机械刺激，骨生长下降。卧床一周尿钙增加，卧床两周出现骨痛，卧床四周腰椎的骨矿含量下降3.6%，宇航员失重84天出现骨质疏松症。
五、临床表现及体征
（一）疼痛
腰背或全身酸痛胀痛，负荷增加时加重或弯腰、翻身、行走受限制，骨痛部位常有压痛、叩击痛、挤压痛。病人体态、步态异常，活动协调性差、双下肢抽筋、乏力。
（二）骨折
1.脊柱压缩性骨折：身高缩短、驼背、胸廓畸形、腹腔脏器受压、心肺功能受损、胸闷气短、呼吸困难、肺活量下降。腰背突发性锐痛、脊柱后突、局部叩击痛明显，提示压缩性骨折。滑倒坐地最易发生急性椎体压缩性骨折。
2.脆性骨折：轻度外伤或日常活动后发生脆性骨折；常见部位为胸、腰椎、髋骨，桡、尺骨远端和肱骨近端；重者咳嗽、打喷嚏、大笑都有可能导致肋骨骨折。
六、诊断、分型与鉴别诊断
（一）实验室检查
骨密度（BMD）反映70%骨强度。
1.双能X线吸收测量法（DXA）：是国际公认骨密度检查方法，是诊断骨质疏松症的金标准，接受照射的X线是胸片1/50。
（1）标准：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1-2.5个标准差为骨量低下；降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松；同时伴有骨折为严重骨质疏松。
通常用T-score（T值）表示，T值≥-1为正常，-2.5＜T值＜-1为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松。
测定部位BMD对于预测该部位的骨折风险价值最大，通常测定腰椎 L1-4和髋关节的股骨颈DXA测定值产生的偏差影响因素大粗隆和Ward’s三角区。股骨颈测量精确性较高，ward’s三角区测量敏感性较强。
（2）DXA测定值产生的偏差影响因素：骨组织退变、损伤；软组织异位钙化及成分变化；体位差异；仪器的精确度；操作的规范程度。
（3）DXA测定时注意事项：除去金属物、钮扣、硬币、钥匙、拉锁、乳罩及裤带挂钩；尽量在空腹或餐后2-4小时进行；近期内口服使图像显影的药物或造影剂（如钡剂）或进行了放射性核素检查，孕妇、脊椎严重畸形、脊椎及髋部有金属植入物者则禁忌DXA检查。
2.X线摄片法：观察骨组织的形态结构，骨折进行定性定位诊断，确认脊柱压缩性骨折，常见第11、12胸椎和第1、2腰椎呈楔形和鱼嘴形改变。骨量下降30%X线才显现出，不能进行早期诊断骨质疏松。
3．单光子吸收法（SPA）和单能X线测量法（SXA）：SPA用放射性同位素125I 放出的光子对前臂骨进行扫描。SXA用X线为放射源取代放射性同位素，克服其衰减造成不稳定性测量。测量桡骨远端1/3骨密度，此处95%是皮质骨，不能反应代谢较快的小梁骨。桡骨远端骨小梁的比例40%与腰椎相似，但此处结构不均，故精确度差。
SPA、SXA的局限性：主要反映皮质骨。
4.定量超声骨密度的测定（QUS）：定量超声测量骨密度，提供骨结构的几何分布和承重因素（骨应力）的信息。常测量跟骨，也有测量胫骨和髌骨。但目前无统一的诊断标准。优点：QUS经济、方便，适合于筛查，可应用于儿童及孕妇。缺点：不能替代DXA监测药物治疗反应。
5.定量CT（QCT）：QCT主要用于测定椎体骨密度。能选取椎体中间的感兴趣区域（RO1,100%为松质骨）分析骨密度值，可避免腹主动脉钙化、韧带钙化、腰椎小关节退行性变及骨质增生的干扰。
QCT有较高敏感性和准确性，高分辨率QCT研究骨小梁微细结构变化，评估松质骨及皮质骨骨密度。缺点：接受射线量为DXA的30-50倍，为SPA的50-100倍。局限性：费用高。
以上测定骨矿含量方法不能互相取代，骨密度报告需结合测量方法的特点和受检部位以及相关危险因素进行分析，双能X线吸收测量作为金标准，首选髋关节，BMD每减少一个标准差，骨折危险性可增加5%。
6.骨转换生化指标
（1）骨形成指标
①血清碱性磷酸酶（AKP）：血清碱性磷酸酶32-92 U/L，骨碱性磷酸酶11.1-22.0 U/L。血清碱性磷酸酶来自骨与肝。骨碱性磷酸酶与骨的形成密切相关，激活成骨细胞的活性，促使骨形成。
②骨钙素BGP：骨钙素是由成骨细胞合成分泌，与羟磷灰石有较强亲和力，50%沉着于骨基质，其余50%进入血循环。维持骨正常矿化速率。占非胶原基质的15%-20%，受钙与活性维生素D代谢产物的调节。在肾脏分解，经尿排出。正常值5.3±1.5ug/l。
（2）骨吸收指标
①羟脯氨酸（HOP）：人体结缔组织中胶原蛋白质的主要成份约占胶原蛋白的10%-13%，尿中的羟脯氨酸50%来自骨组织。空腹2小时尿HOP不受饮食影响。正常值16.6±6.6mg/g（HOP/肌酐）。
②吡啶啉（Dyr）：在其他组织中，较骨组织丰富，脱氧吡啶啉（D-Pyr）只存在于骨和牙齿中，更有特异性。
③抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）：正常值7.2±1.9 u/L，由破骨细胞合成，并直接分泌进入血循环。
④尿测定钙/肌酐比值（Ca/Cr）：是反映骨吸收的指标。反映骨吸收指标。
根据病史、症状做相关检查：血、尿、便、生化常规、免疫相关化验、性激素、降钙素、甲状旁腺素、及甲状腺、肾上腺、垂体等功能有的放矢进行选择。
（二）诊断
1.发生脆性骨折可直接诊断。
2.根据症状、体征、DXA骨密度作出诊断。
（三）鉴别诊断
骨质疏松症分为原发性、特发性、继发性、混合性。
1.原发性分为1型和2型。1型为绝经后骨质疏松，是高转换型。2型为老年性骨质疏松，是低转换型。
2.特发性原因不明，青少年型和成人型均极少见。
3.继发性是指机体各器官、系统之间都相互联系和相互影响，有效调节。任何系统的疾病均可影响骨骼系统。继发性骨质疏松涉及各系统疾病、医源性疾病、环境性疾病、不良生活习惯性疾病。
七、糖皮质激素与骨质疏松
八、钙和骨质疏松
钙是人体结构和生命活动中的重要元素之一，人体骨的生长、发育、成熟、老化、衰退都与钙紧密相关。钙摄入不足，不能达到最佳的骨峰值并促使骨丢失加速，导致骨质疏松。
（一）钙的代谢
1.钙的分布：骨组织是人体最大的钙库，骨钙量约占人体总钙量的99%，主要以羟基磷灰石结晶的形式存在，85%-90%是1型胶原组成的基质，0.9%在细胞内及软组织0.1%在细胞外液。血浆含钙总量约7.0g，正常出生婴儿总元素钙量为20-30g，至20-25岁总钙增加量约为1200g-1500g，约占体重2%。
2.钙的吸收
（1）吸收部位：20%-30%可被胃肠吸收，其中小肠吸收最多，尤以十二指肠吸收最强。
（2）内源性粪钙：60-130mg/d，1/4是被重吸收，3/4排除，因此腹泻丧失的钙是内源性粪钙。
（二）尿钙
一般尿钙约占摄入量的20%-30%。
1.肾小球钙的滤过：约47%为离子钙46%为蛋白结合钙，一般每天滤过钙9-12g。
2.肾小管钙重吸收：97%以上肾小球滤过被肾小管重吸收。
健康成人的平均钙肾阈浓度9.5mg/dl，血钙<7.5mg/dl，100%的滤过钙可被重吸收。
（三）血钙
1.正常值：2.2-2.7mmol/L（8.8-10.8mg/d）。
2.构成：离子钙、蛋白结合钙、小分子阴离子钙，其比例受PH、血浆蛋白、钙调节激素影响。
3. 血钙失衡
（1）I型骨质疏松：雌激素↓→骨吸收↑→血钙↑→PTH↓→肾1α（OH）2D3↓→肠钙吸收↓→钙负平衡。多见桡骨远端及椎体骨折，骨量丢失松质骨>皮质骨。
（2）Ⅱ性骨质疏松：肾的维生素D活性下降→肠钙吸收↓→血钙↓→PTH↑→骨吸收↑。多见股骨和椎体骨折，松质骨与皮质骨骨量丢失基本相当。
破骨细胞可溶解吸收由100个成骨细胞形成的骨质。骨主要由钙磷以羟基磷灰石的形式沉积于胶原基质中为骨矿化。破骨细胞紧贴矿化骨的表面，释放酸性水解酶溶解骨的无机盐和有机质，完成骨吸收。
骨骼中钙与体液中的钙保持动态平衡，体液中的钙浓度必须保持恒定才能维持正常的生命过程，钙摄入不足动用骨钙维持体液钙，粪便排出钙约150mg，尿液100-250mg，汗水排出约40mg。
（四）骨峰值的获得
1.骨量增长期：20岁以前，男性、女性骨量年增长率分别为2.2%、1.9%，平均每天增加骨钙量120-160mg。
（1）婴儿期：第一年是骨骼生长最快的时期，钙摄入为400-600mg/日，钙存400-500mg/日。
（2）儿童期：（2-8岁）较婴儿期骨生长缓慢摄入800mg/日，钙存量174mg，钙摄入<150mg/日可致佝偻病。
（3）青春期：骨骼生长的第二个高峰期，是获得骨量的最关键时期，摄入钙量1000-1200mg/日，骨量增加率为每年8-16%，骨钙存留量达200mg/日，生长期结束时，骨量能达到PBM90%。缺钙可限制骨的纵向生长并影响到成年时的身高，以至导致骨密度减低，高钙摄入有较高的骨密度，此期为正钙平衡。
2.骨量缓慢增长期：20-30岁，年增长率为0.5-1.0%，在骨量停止增加时，可获得PBM的10%，骨钙净存量为25mg/日。
3.骨峰值相对稳定期：30-40岁，骨量达到一生中的高峰为骨峰值，骨量维持相对恒定水平，体内钙吸收与排泄基本平衡。
4.影响骨峰值的因素
（1）低钙摄入。
（2）肠钙吸收功能不良：胃切除、慢性腹泻维生素D不足、活化障碍（肝脏损害、肾脏损害、基因类别、年龄）。
（3）肾脏钙排泄增加：肾小管功能异常导致肾尿钙排泄增加，利尿剂。
（4）钙的需要量增加：妊娠时有20-30g钙给胎儿；每哺乳1000ml母体失去钙300-400mg；完全哺乳6月，消耗母体骨钙约4%-6%；哺乳18个月，髋部及脊柱骨的骨丢失为5%。
（5）其他：遗传，70%-80%的峰值骨量是由先天决定；营养、吸烟、运动。
5.骨峰值及补钙
低钙摄入→低骨钙存留量→低骨量→低骨峰值→易致退行性骨质疏松。摄入足够的钙和规律的负重运动，对获得最佳骨峰值起着重要作用。峰值高者可推迟骨质疏松发生的年龄。
（五）骨丢失的因素与补钙的关系
1.骨丢失的分期
（1）骨量丢失期：女性40-49岁，男性40-60岁，骨量缓慢丢失。
（2）骨量快速丢失期：绝经后1-10年的妇女每日负钙平衡约360mg。
（3）骨量缓慢丢失期：见于65岁以上老人，骨量丢失率0.5%-1.0%。
2.骨丢失的原因
人一生中，女性减少35%-50%，男性为30%，到80岁减至骨峰值的50%。
（1）退行性所致骨丢失（绝经和增龄）：绝经和绝经后妇女的肠钙吸收随增龄而下降，70岁较青年期减少50%。由于vitD摄入和皮肤合成均减少，肾脏1-羟化酶的活性降低及肠道1-25（OH）2D3的受体数量减少和亲和力降低所致。绝经后雌激素水平减少，骨吸收增加20%骨形成增加15%，每天负钙平衡达40mg。腰椎骨丢失在绝经时每年3%-5%，绝经后5年内为每年10%，股骨骨丢失在绝经时每年1.5%-2.5%，绝经后5年内为每年5%。
（2）病理性所致骨丢失：如内分泌病、肺脏病、肿瘤的药物、其他（酒精、中毒、缺氧、吸烟）、低钙饮食、药物、不良生活习惯等。
一、概述
骨质疏松发病率高、危害大、知晓率低，心理及经济负担重，但知晓率低，就诊率少。大力宣传骨质疏松预防是国策需要。对骨小梁细而薄进行干预可以转粗变厚，增强骨强度，但已断裂的骨小梁无法再连接，故预防重于治疗。预防骨质疏松从胎儿予以重视。合理营养，足量钙摄入，适合运动，良好生活习惯，以获得理想的骨峰值；各种危险因素给以干预，减少骨丢失，延缓骨质疏松的发生，减少骨折。
落实骨质疏松预防和治疗的措施包括：加强医学生的教育；加强中小学生的健康教育；加强单位职工的健康教育；加强社区卫生工作；媒体宣传。
二、骨质疏松的一级预防
（一）定义
一级预防是在发病前预防疾病的发生。
（二）一级预防的内容
1.饮食
2.运动
3.环境
4.生活习惯
（三）骨质疏松的一级预防
1.合理膳食
（1）膳食中应有充足的钙质，牛奶和酸奶中有丰富的钙，加热时应搅拌。多食用高钙的食物，如豆腐、海带、虾皮、黄豆等。
营养学会推荐的钙摄入量：出生～6个月，推荐的钙摄入量为400毫克；7个月～2岁，为600毫克；3岁～9岁，为800毫克；10岁～12岁，为1000毫克；13岁～15岁，为1200毫克；16岁～成人，为800～1000毫克；孕4～6个月，为1000毫克；孕7～9个月，为1500毫克；老年人，为800～1200毫克。
（2）维生素的摄入：维生素D可促进钙的吸收和矿化，应多吃富含维生素D的食物，如海鱼、动物肝脏、蛋黄、乳制品。
（3）蛋白质的摄入：蛋白质是骨的有机质的主要成分，缺乏蛋白质会引起器官结构异常和功能紊乱。
2.适度运动
肌肉收缩产生对骨的应力，使成骨细胞活性提高。肌肉牵拉骨骼，可增加骨密度。青少年和中年可选择负重运动，老年人在实施运动计划前应进行全面体检，严重心血管病患者不宜参加运动。运动量以使心率增加60%～65%为宜，运动时间以每次30～60分钟，每周3～7次为宜。运动前应作准备活动。
3.良好的生活习惯
（1）不沉迷于网络，保证充足睡眠。
（2）戒烟限酒：吸烟者骨折的危险度高于不吸烟者，因为烟碱增加骨吸收，减少骨形成。酒精影响肝脏25-羟化酶活性，使活性维生素D减少。
（3）避免饮过量碳酸饮料、咖啡、浓茶。
4.适当日照
紫外线促使皮肤合成维生素D3，每天日照15～30分钟为宜，但应避免暴晒。
5.性健康教育
（1）防止青少年妊娠。
（2）实行计划生育，减少多胎妊娠。
6.积极预防继发性骨质疏松
针对已经有骨质疏松的患者，预防目标为缓解症状，减少骨丢失；促使骨形成；干预第一次骨质疏松性骨折。
三、骨质疏松的二级预防
（一）可能引起继发性骨折的因素
1.视力异常
2.脑血管后遗症
3.体位性低血压
4.镇定剂
5.肌力减退
6.动作不协调
骨质疏松应及早诊断，对高危人群进行监护和调查。
骨质疏松调查问卷的内容：骨痛的程度和诱因；身高降低；驼背；牙齿脱落；胃十二指肠切除史；肌肉痉挛；是否饮牛奶；日照；体力/脑力劳动；体育锻炼；是否吸烟饮酒，饮咖啡、浓茶；绝经；卵巢切除；妊娠；既往疾病：如库欣病、甲旁亢。
对问卷进行评估，对高危、中危人群进行骨密度筛查。
（二）及早诊断后进行有效治疗
1.调整生活方式
2.补充钙质
两餐间加一杯酸奶增加钙的吸收，钙剂不宜空腹服用。
补充钙质可降低肾结石发生，因钙和草酸结合成草酸钙，尿中草酸含量降低，形成肾结石的机会减少。
3.补充维生素D
维生素D可促进肠、肾小管吸收钙，促进骨基质形成，抑制骨吸收，协调神经肌肉功能。
维生素D成人每天应摄入5微克，老年人每天10～20微克。
4.补充降钙素
降钙素在骨折围手术期，逆转急性骨丢失，缓解骨痛，促进骨愈合；刺激软骨和血管增生，促进1,25-(OH)2-D3的合成，有外周和中枢性止痛作用。
（1）适应证：预防绝经后骨质疏松；高钙血症；预防皮质激素性骨质疏松；肿瘤骨转移；急性骨炎；骨质疏松性骨折。
（2）鲑鱼降钙素（密盖息）：第1周～第2周，50单位，皮下或肌注，每天一次或隔天一次；第3周～第12周，50～100单位，皮下或肌注，每天一次。4℃保存，12周一个周期，用1～2周期。鼻喷剂：200单位，每天或隔天一次，用三个月停三个月。
（3）鳗鱼降钙素（益钙宁）：常温保存。10单位，每周两次；或20单位，每周一次；3～6个月为一疗程。2～3周起效，最短一周。用药前补充钙剂和维生素D。使用前需要皮试。
5.阿仑膦酸钠（福善美）
抑制破骨细胞活性，提高腰椎和髋骨的骨密度。用法：每次70毫克，口服，每周一次。
（1）适应证：骨质疏松性骨折；营养不良性疼痛；异位骨化和钙化；高血钙；继发性骨质疏松等。
（2）注意事项：服药期间不可同服高钙、镁、铁的食物和桔子、牛奶、咖啡；严重肾功能不全、低血钙禁用；青少年、孕妇、哺乳期妇女不宜用；在间歇期服用钙和维生素D；晨起空腹站立服药；200毫克的清水送服，不可含服或咀嚼；服药后30分钟不可平卧和进食；不可与其他药物同服。
四、骨质疏松的三级预防
（一）预防目标
1.防止残疾
2. 预防第二次骨折
3. 避免骨折后并发症
4. 康复治疗
（二）措施
1.防止残疾
（1）预防骨折
（2）避免骨折后并发症
（3）积极康复治疗
（4）对骨质疏松患者定期评估
（5）观察疗效，监测骨密度
（6）预防废用性骨质疏松：被动活动；按摩；针灸；服用活血化瘀中药。
2.干预第一次骨折，预防第二次骨折
3.避免骨折后并发症
长期卧床易形成血栓，血栓脱落可引起肺栓塞，因此应防止血栓形成。80岁以上患者不可溶栓，以免继发出血。
防止褥疮：应用防褥疮垫，定期翻身拍背。
4.骨折后的康复治疗，提高生活质量
尽早进行功能锻炼，可以较早恢复关节功能和负重功能，避免废用性骨质疏松。
5.心理咨询和治疗，提高病人战胜疾病的信心
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发表于：2015-07-22 00:45
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