作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
审核：中山大学孙逸仙纪念医院 伍俊妍
流行病学调查显示，90%以上的甲状腺结节为良性；90%以上的良性甲状腺结节无需手术；90%以上的甲状腺癌预后良好。约3%-5%的良性甲状腺结节会转变为甲状腺癌，因此，即使是良性甲状腺结节，定期检查也不可缺少。
如何看超声检查结果？
根据《2016 年 AACE 甲状腺结节临床诊疗指南》，将甲状腺结节分为低风险、中等风险和高风险。
低风险结节超声特征：（恶性风险约为 1%）：①甲状腺囊肿；②大部分的囊性结节伴「彗星尾」征；③等回声海绵状结节。
中等风险结节超声特征：（恶性风险约为 5%-15%）：轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑时，出现以下特征① 中央血管生成；②弹性成像硬度增加；③伴粗大钙化或边缘连续性钙化；④ 伴不明强回声灶
高风险结节超声特征：（恶性风险约为 50%-90%）：结节至少出现以下 1 个特征①显著低回声（相对于周围肌肉组织）；②微小钙化灶；③不规则边缘；④ 纵横比 > 1；⑤囊外生长；⑥ 局部淋巴结可疑病变。
TI-RADS系统是用于甲状腺结节良恶性的诊断，通过细化每一条危险因素，综合分析，得出判断。超声诊断甲状腺恶性结节的特征有：实性，低或显著低回声，边界不清，微小分叶，簇状钙化及直立状等6个方面，具体可表现为结节界限不清晰，形态不规则，包膜不完整，内部为不均匀低或极低回声，伴有沙粒样钙化，后方回声衰减，纵横之比＞1，呈浸润性生长，血供丰富等。根据甲状腺TI-RADS分级诊断标准，分为6级：
0级：临床疑似病例超声无异常所见，需要追加其他检查。
1级：阴性，超声显示腺体大小、回声可正常，无结节、亦无囊肿或钙化。
2级：检查所见为良性，恶性肿瘤风险为0％，均需要临床随访。
3级：可能良性，恶性肿瘤风险为<2％，可能需要穿刺活检。
4级：恶性的可能比例为5～50％需要结合临床诊断。
5级：提示癌的可能性最大，＜95%。
6级：细胞学检出癌症。确诊为癌。
什么情况需要考虑进行超声引导下的细针穿刺？
根据《2016 年 AACE 甲状腺结节临床诊疗指南》，下列描述的甲状腺结节，推荐进行超声引导下的细针穿刺（等级 A）：①囊下或气管旁病变；②可疑淋巴结或甲状腺外侵犯；③有甲状腺癌个人或家族史；④伴有并发症（如发声困难）；⑤结高风险节且直径 ＞ 10 mm；⑥中等风险结节且直径 ＞ 20 mm；⑦低风险结节直径 ＞ 20 mm 且结节不断长大，有高危病史，未进行甲状腺手术或者射频融治疗。
甲状腺癌有哪几种类型？
甲状腺癌分四种类型，乳头状癌，滤泡状癌，未分化癌，还有髓样癌。滤泡状癌约占百分之八十，滤泡状癌发病率高，但恶性程度低；滤泡状癌约占10-20%，其特点是通过穿刺难于与良性滤泡性腺瘤区分开来，其血行性转移要比乳头状癌高得多，属于中等程度恶性癌。未分化癌和髓样癌发病率低，恶性程度高特别是未分化癌，对碘-131不敏感，预后较差。
什么情况需要做碘-131治疗？
如术前、术中或术后已发现淋巴结受累或远处转移，或病理结果显示侵犯包膜和血管，手术方式应选择全腺切除术并淋巴结清扫，术后须应用大剂量碘-131治疗，以利于清扫残余灶和转移灶，尤其对高分化（乳头状与滤泡状）甲状腺癌效果理想。如果是微小癌，肿瘤边界清楚、包膜完整，可考虑暂时不进行碘-131治疗。
碘-131治疗需要注意什么？
1、入院前三个星期停用左甲状腺素片，期间可能会出现低甲症状。
2、治疗前三个星期戒碘：禁食富碘食物，如海带、紫菜、加碘盐、海产品等。停用含碘药物，如西药胺碘酮，中草药，如昆布、海藻、夏姑草、猫瓜草等。
3、根据检查结果确定治疗方案，服用碘-131，住院隔离，碘治疗后5-7天进行全身碘扫，出院需继续自我隔离至少一个星期（避免近距离接触小孩或孕妇）。
4、定期复查甲状腺球蛋白和促甲状腺素（TSH）水平，医生会根据TSH的值调整服用左甲状腺素片的剂量，以使TSH处于较低水平，从而抑制癌细胞的生长。甲状腺球蛋白是判断甲状腺癌复发或转移的其中一个指标，如明显升高就要及时就医。
有治疗甲状腺癌的靶向药物？
对碘-131难治性的甲状腺癌，靶向药物治疗是一种选择，在我国，索拉非尼（多吉美）是唯一被批准用于治疗局部复发或转移的逬展性的放射性碘难治性分化型甲状腺癌的药物。乐伐替尼在我国未上市，正在做临床试验，乐伐替尼在降低死亡率方面优于索拉非尼，但不良反应方面有部分患者难以承受。
临床试验证实靶向药物在一定程度上可以缓解疾病进展。但是，至今尚无一例患者出现完全治愈，部分缓解率最高也不到50％，其治疗效果存在局限性；有相当一部分病人因为并不少见的副作用或者肿瘤进展而终止用药。因此，目前仅在常规治疗无效且处于进展状态的晚期甲状腺癌患者中，才考虑使用这类药物。
（图片来源于网络）
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