理清各种维生素D类药物

维生素D为固醇类衍生物，主要生理功能是调节体内钙、磷代谢, 维持血浆钙、磷水平，从而维持骨骼的正常生长与发育。维生素D制剂在临床应用广泛，如佝偻病、骨质疏松、慢性肾脏疾病等等，D的缺乏可能会影响儿童的生长发育，也会使骨质疏松症进展、导致跌倒和骨折的风险，所以适当补充维生素 D及其类似物显得尤为重要，但临床常用的维生素D及类似物品种繁多，名称繁杂，让人觉得眼花缭乱，不少医生在药物选用上仍存在疑惑或误区，下面我们就一起来了解一下目前市面上常用的维生素D及其类似物的成分、区别及其使用方法，希冀读过此文能让大家理清各种维生素D类药物。

临床上用于补充维生素D的药物大致可分为三类：第一类是普通维生素D；第二类是维生素D类似物包括骨化二醇、骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇、卡泊三醇等；第三类是含有普通维生素D的复方制剂，例如碳酸钙D3片（商品名：钙尔奇D）、阿仑膦酸钠维D3片（商品名：福美加）、维生素AD丸、鱼肝油丸等，下面分别介绍。

一、普通维生素D

维生素D家族成员中最重要的成员是维生素D2（麦角钙化醇）和维生素D3（胆钙化醇)。

维生素D2的化学名是麦角钙化醇，是甾体在光化学作用下发生化学键断裂所形成的开环甾体，只能通过酵母菌及某些细菌体内麦角固醇转变而来，特别是可以通过紫外线和麦角固醇作用下产生，在自然界存在较少。维生素D2由小肠吸收，其吸收需胆盐与特殊α-球蛋白结合后转运到身体其他部位，贮存于肝和脂肪。代谢、活化首先通过肝脏，其次为肾脏。作用开始时间为12~24小时，治疗效应需10~14天。

维生素D3主要存在于哺乳动物的皮肤中，是在紫外线照射皮肤时，由7-脱氢胆固醇转变而来，所以又称作阳光维生素。

维生素D3和维生素D2的作用没有本质性区别。有报道称，维生素D3的活性高于维生素D2，可能因为维生素D3与维生素D受体有更高的亲和力。通常认为，5万U的维生素D2等效于不超过1.5万U的维生素D3，因此临床常推荐选用维生素D3作为维生素D的补充剂。

普通维生素D（D2、D3）多数情况下是作为一种营养素，用于维生素D缺乏及骨质疏松症的预防。在儿童生长发育过程中，唯有维生素D是全球所有儿科医生都建议补充的。

维生素D评估：检测血清25-(OH)D是评价维生素D状态的最好方法。尽管没必要常规监测血清25-(OH)D，但患者有维生素D 缺乏症状、吸收不良、怀疑用药效果不佳等，可能需常规监测血清25-(OH)D。骨骼健康相关的维生素D临界值参考：① 血清25（OH）D＜30nmol/L，维生素D缺乏；② 血清25（OH）D介于30~49.9nmol/L，在一些人群中维生素D不足；③ 血清25（OH）D≥50nmol/L，几乎所有人群维生素D足够。

维生素D缺乏症治疗方案应根据患者特征、病情、维生素剂型以及季节等综合考虑。维生素D缺乏症骨病患者的治疗目为使用足够剂量以确保矫正维生素D缺乏，及时改善维生素D缺乏症临床后果并避免维生素D中毒。

很少曝露阳光的个体，应该从食物和添加剂中获得足量维生素D。65岁以上老年人维生素D推荐摄入量为600IU/日；维生素D缺乏症高危人群可能需要更高剂量。

二、维生素D类似物

维生素D本身无活性。只有首先在肝脏代谢为25-（OH）D3（骨化二醇），然后在肾脏1α-羟化酶作用下转化为 1,25- 二羟维生素 D3（骨化三醇）才生成具有生物活性的分子。目前临床上开发出的药物骨化二醇和骨化三醇及阿法骨化醇即所谓维生素D类似物，可以直接发挥临床效应。

1.骨化二醇：骨化二醇即25-羟基维生素D3，普通维生素D3首先在肝脏的维生素D3羟化酶的作用下转化成骨化二醇，所以维生素D3在血液中主要以骨化二醇的形式存在，骨化二醇在肾脏进一步被转化成1,25—二羟基维生素D3（即骨化三醇）和 24,25—二羟基维生素D3。

2. 骨化三醇：即 1,25- 二羟维生素 D3是维生素D3的活性形式，能促进骨对钙的重吸收及小肠对Ca2+的吸收。本品除调节体内钙、磷代谢，促进小肠对钙、磷的吸收，调节骨的矿化，促进钙、磷在骨组织中沉积，促进骨的形成，增加骨量外；还可纠正低血钙及过高的血碱性磷酸酶和抑制甲状旁腺素的分泌。可蓄积于脂肪组织，起效慢，作用时间长。该药使用的先决条件是足够但不过量的钙摄入量（约 800 mg/d，不应超过 1000 mg/d），在治疗开始时需进行必要的补钙。因胃肠道对钙的吸收改善，部分患者在维持治疗期间可保持较低的钙摄入量。骨化三醇无需肝、肾转化即可起效，因此可用于肝、肾功能不全的患者。

3.阿法骨化醇：即 1- 羟维生素 D3（1-OH-D3），服用后在肝脏被迅速转化成 1,25- 二羟基维生素 D3（骨化三醇），后者为维生素 D3 的活性代谢物，能起到调节钙和磷酸盐代谢的作用。这一转化过程十分迅速，故阿法骨化醇的临床效应与 1,25- 二羟维生素 D3 基本一致。由于阿法骨化醇无需肾脏1α-羟化酶羟化，可用于肾性骨病；此外，老年患者因维生素肾脏1α-羟化酶活性几乎消失，而普通的维生素D类药物需要肾脏1α-羟化酶进行活化，故阿法骨化醇尤其适合老年人补充维生素 D3，因此，对于老年人，补充普通维生素D的同时，仍需要补充阿法骨化醇等活性维生素D或其类似物。

4.帕立骨化醇是一种人工合成的具有生物活性的维生素D类似物。临床前研究及体外试验研究显示，帕立骨化醇需通过与维生素D受体（VDR）结合，引发维生素D反应通路的选择活化产生生物学作用，起到调节钙和磷酸盐代谢的作用。临床制剂一般是帕立骨化醇注射液，经由血液透析通路给药。用于治疗接受血液透析的慢性肾功能衰竭患者由于肾1α-羟化酶缺乏造成肠钙吸收不足，导致低血钙刺激甲状旁腺增生而引起的继发性甲状旁腺功能亢进。

5.卡泊三醇为维生素D的衍生物，临床多外用治疗银屑病，能抑制皮肤细胞（角脘细胞）增生和诱导其分化，从而使银屑病皮损的增生和分化异常得以纠正。

 

三、复方维生素D制剂

1.碳酸钙D3（商品：名钙尔奇）：临床上补充钙质，为了增加钙质的吸收利用，往往同时补充维生素D类药物，为了服用方便，一些钙剂常常做成复方制剂，如碳酸钙D3片。

2.阿仑膦酸钠维D3片（商品名：福美加）：根据2011版《原发性骨质疏松治疗指南》，患者需要在适当钙和维生素D补充基础上，同时补充抗骨质疏松药物，口服阿仑膦酸钠如同强健骨骼的“基石”，具有增加骨密度和降低骨折风险的功能。而维生素D如同“搬运工”，能够把摄入的钙“搬运”到骨骼中，对骨骼健康和降低骨折风险有益。二者的联合治疗，可双管齐下，一方面增加骨密度和钙吸收，另一方面改善血清维生素D水平。所以临床推出了福美加这种药物。

3.维生素AD丸是人工合成的维生素AD制剂，主要作用是预防和治疗维生素A、D缺乏症，如佝偻病、夜盲、小儿抽搐等。

4.鱼肝油丸，是补充维生素AD的另一种制剂，是从鲨鱼、鳕鱼等深海鱼类的肝脏中提炼出来的脂肪，有腥味，主成分是维生素A和D，用做预防和治疗维生素A、D缺乏症。

注意：市场上的鱼油和鱼肝油不要混淆了，这是截然不同的两种产品，鱼油又叫深海鱼油，是从深海中的鱼类动物中提炼出来的不饱和脂肪酸成分，具有调节血脂，清理血栓，防止血液凝固，预防脑血栓、脑溢血及中风的作用。此外还有预防关节炎、缓解痛风、哮喘，暂时缓解由关节炎引起的肿痛、预防老年痴呆症、营养大脑、改善记忆、改善视力、防治老花眼、维护视网膜的作用。