胡希恕中医临床方证（口舌生疮糜烂 胃肠溃疡 冠心病）

2012-06-21 09:27阅读：263

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口
舌
生疮、口
腔
糜
烂
一些医书也多认为是上热或湿热，：“膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜”。“口舌生疮糜烂，名曰口糜，乃心脾二经蒸热深也”。“口糜本于湿热”。临床确实有为上热者，以法治之当然有效，但有不少患者为上热下寒，如囿于上热，必医有不周，使不少人含冤受苦。
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36岁五个孩子的妈妈：患口舌糜烂已两月不愈，多处投医无效。视其方皆为山栀、黄芩、黄连、知母等苦寒清热泻火之品。近口舌糜烂痛剧，难以进食，甚则饮水都难。患者见人就哭，缘因饮食不足，奶水已无。难以哺乳双胞胎，孩子将饿死。时感头晕，心下痞满，腹胀，便溏，咽干不思饮，舌红绛，口腔、舌严重糜烂及乎看不到正常粘膜。脉沉细。
甘草泻心汤加生石膏、生阿胶。
半夏泻心用芩连，参姜草枣一并添；寒热互结心下痞，和胃降逆病自痊。
分析患者症状特点：上火是明显的，但为什么不用三黄泻心汤，而用寸草泻心汤?一是前医已数用苫寒不效；二是有头晕、心下痞满等症，为饮留邪聚，已示胃气不振．故是上热下寒之证，且示中气显虚而急迫舌，恰为甘草泻心汤方证。方中以牛夏、干姜驱饮和胃，以党参、大枣补中健胃除痞满，用黄芩、黄连清上热，井用大量甘草缓急安中。因其标热也重，故加入生石膏以清热，因其阴伤而虐，故加入阿胶养阴生津。因方药对证，故见效电迅速。
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女32岁：原有脾肿大，血小板减少，常鼻衄和口糜。3 月曾患口糜，服半夏泻心汤加生石膏、生地黄三剂而愈本次发作已一周。舌及下唇溃烂，痛甚，口苦咽干，心烦思饮，鼻衄，苔白，舌红，脉弦细数。
“本例不是上热下寒的甘草泻心杨方证，而是里热、上热明显的三物黄芩汤方证
生地黄八钱，苫参三钱，黄芩三钱，炙甘草二钱，茜草二钱
三物黄芩汤：治妇人草褥自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤；头不痛但烦者，与三物黄芩汤，胡老在注解此条时写道：“产后中风，由于失治使病久不解，因致烦热。若兼见头痛者，与小柴胡汤即解。如头不痛但烦热者，已成劳热，宜三物黄芩汤主之，虚劳及诸失血后多此证，宜注意。读至此则豁然明了，该患者有鼻衄、心烦等，已说明里热明显，同时也说明津液伤明显，因此不但要清热，而且要生津，故治疗时以黄芩、苦参苦寒清热的同时。重用生地黄、茜草凉血清热，生津增液，药后热除津生，故使衄止、口糜已。【三物黄芩汤苦参干地黄】{劳热}
胃及肠溃疡
胃及肠溃疡
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男，46岁10年多来胃脘痛疼，近来加重，在当地中西医治疗无效，中药多是温中埋气、活血祛瘀之品。西药治疗无效，动员其做手术，因惧怕拒绝手术而来京治疗。近症：胃脘刺痛，饥饿时明显，背脊发热，午后手心发热．有时烧心。心悸，头晕，身冷畏寒，汗出恶风，口中和，不思饮，大便微溏，
苔白舌尖红，脉细弦。X线钡剂造影检查：十二指肠球部溃疡，溃疡面积O．4xO．4cm／。
与小建中汤：当表邪存在时，治疗不解表，专温补或理气血，造成外邪久不去，且引邪入内，故胃脘痛长期不愈。当治以温中同时解表，则胃脘痛很快缓解。本患者因有汗出恶风、头晕心悸等症，即有邪在表，并现表虚证，因为小建中汤的适应证。
外寒常被忽视
外寒里虚胃脘痛 易攻为补常建中
小建中汤之所以谓之小者，以其来自于桂枝汤，仍兼解外，与专于温补的大建中汤【椒参姜】则比较为小也。【蜀椒（6-10克）炒去汗 干姜（10-15克） 人参（6-10克） 补虚缓急，散寒止痛】
2乍看是虚实是实 本是瘀血怎温中
男，40岁1962年即确诊为十二指肠球部溃疡，去年又查出有慢性肝炎，经常疲乏无力，纳差，右胁痛，胃脘痛，时有头晕、吐酸烧心，怕冷，前医辨证为脾胃虚寒，投与黄芪建中汤加味，服六剂，头晕加重，每早起右胁痛，胃脘痛更明显．咽干思饮，大便干，苔白腻浮黄，舌尖有瘀点，脉沉细。
瘀血胃脘及胁痛，
少阳阳明合病，本例还有两个特点，即一是右胁痛，一是舌尖有瘀点，为有痴血的特征，本例证属少阳阳明合病并挟瘀血，
为大柴胡汤
合桂枝茯苓丸方证
【桃芍丹】
故用大柴胡汤和解少阳阳明，并以桂枝茯苓丸祛除瘀血。其
3虚寒见证确实多 温补力药却不同
以上所述皆提到误用温补，是在强调注意解表(例1)和祛瘀逐实(例2)，不是说溃疡病不用温补，相反四溃疡病虚寒证确实多见．用温补的方法也就很多；但胡老根据患者具体症状的不同，辨出不同的方证，而用不同的方药。常用的方证有：大建中汤、旋覆代赭汤【半夏泻心汤去芩莲加旋复花代赭石】、黄土汤【附术胶芩甘地黄】阳虚便血。用以温阳健脾，养血止血。下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之】、吴茱萸汤等。
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男，45岁，近一月来又常胃脘痛，饭前明显，口干不思饮，时感头晕、乏力，大便溏黑，潜血强阳性，苔白，脉沉弦细。
与黄土汤
【附术胶芩甘地黄】
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男，32岁胃脘痛反复发作已一年，近一月来加重，食前食后皆痛，常噫气、呕吐、心下痞、烧心、时脘腹胀满，苔白，脉弦细。x线钡剂检查确诊为十二指肠球部溃疡、胃下垂。
与旋覆代赭汤【半夏泻心汤去芩莲加旋复花代赭石】、
合茯苓饮加乌贝散
乌贝散:【海螵蛸（去壳）850g 渐贝母150g 陈皮油1.5g】：
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男，33岁于1963年发现十二指肠球部溃疡，近来常胃脘痛，饥饿时明显，泛酸．欲呕，吐白沫，时头痛，腹胀，苔白根腻，脉弦。
与吴茱萸汤合半夏厚朴汤加陈皮：
半夏厚朴汤:姜苏苓
冠
心
病
冠心病多属于中医胸痹心痛范畴，在《金匮要略·胸痹心痛短气病》第2条曰：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”正是说冠心病（胸痹心痛)多见邪实之证。胡老从六经辨证及辨方证上研究．常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗，认为本病以实证多见。
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男，67岁近症以左胸灼热痛，气短，动则明显，时寒时热，心下堵，口苦、时头胀，失眠．大便微干，舌苔黄，脉弦滑。
与大柴胡汤
合桂枝茯苓丸加味：
柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，生姜三钱，大枣四枚，桂枝三钱，茯苓四钱，桃仁三钱，大黄二钱，生石膏一两，炙甘草一钱
冠
心
病
冠
心
病
二诊：6月1日：上药服三剂．各症均已．唯感夜间憋气，食后烧心，大便干，舌苔黄，脉弦滑略数。上方增大黄为三钱。
三诊：12月23日：上药服二剂夜间憋气已，外出活动仍感气短，但休息后症状渐惭消失，未再来诊，今咳一周而来诊，与半夏厚朴汤加味，
按：本例在前后治疗过程中，都用了活血理气药，但前医无效，而胡老治疗疗效明显，其关键是：前医未注煮患者的寒热虚实，而胡老首先认清是实热，并定位在半表半里，再进一步辨出是大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，故效如桴鼓。
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痰饮瘀血阻胸阳；祛痰活血理应当[由两治疗验例可看出，祛除痰饮是治疗冠心病的重要之法。]
冠心病常有血液循环不好，而出现四肢发凉、胸闷气短、面色苍白、疲乏无力等．中医辨证当属阳虚，但进一步分析，这种阳虚是标，而痰饮瘀血阻滞是本，胸阳被阻使阳气失运。即这种冠心病也是邪实之证。
女，74岁患心绞痛一年多，常胸前剧痛，每发作则不能平卧，呼吸困难，经常服用硝酸甘油，氨茶碱等，大汗出，口干不思饮，大便干，舌苔白厚，脉弦细。【瓜蒌薤白半夏汤；通阳散结，祛痰宽胸。治胸痹，痰浊较甚，心痛彻背，不能安卧者。】
证属痰饮阻胸，瘀血阻络，治以化痰通阳，祛瘀通脉
与瓜蒌薤白半夏黄酒汤加味：桂枝三钱，枳实三钱，桃仁三钱，陈皮一两，白芍四钱。
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痰饮停久致心衰 温阳利水本应该:
长期的冠心病往往发生心功能不全，出现心悸、浮肿等症，已示正气明显虚时，也要据证用补，胡老也用理中汤、真武汤等方治疗。《金匮要略·胸痹心痛短气病》第5条：胸痹，心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”胡老注解道：“心下痞，指心中痞塞气不通之意。气结在胸，谓气结于胸中而胸满闷也。胁下逆抢心，谓自觉有气自胁下而逆于心胸感。枳实薤白桂枝汤，功能降逆行气以消胀满，故主之。而人参汤亦主之者，以中气人虚，饮自下乘，亦可能有气结胸满的类似证候，但虚实不同耳。”可见胡老在治疗冠心病，遇到中寒气虚证时也用温朴中气之法，而同时仍要祛除痰饮，因“中气大虚饮自下乘”。冠心病病久心衰，更易出现这些证候。[瓜蒌薤白桂枝枳实厚朴汤：通阳散结，祛痰下气。]
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男，62岁近症：胸闷，心悸，头晕，气短，心下痞满，口唇紫绀．口干，大便干，小便少。双下肢浮肿明显，舌苔白腻．舌暗紫，脉沉弦细。
与木防己去石膏加茯苓芒硝汤：
木防己汤治：支饮 湿热痹 中风 悬饮【参桂膏】
本例是中气虚寒非常明显的冠心病，因此以党参，桂枝温补中气。因中虚寒甚而饮邪上逆，故见胸闷、喘满、心悸等症。又因饮邪盛溢于下，故见双下肢浮肿。此时应温阳利水，用温补中气药理所当然，但痰饮停久，常易化热，乘虚上逆，治本应降逆.更强调的是桂枝降冲逆的作用，是与黄芪升提正相反。