Nat Rev：从风险因素到治疗意义的新见解

低盐饮食明显降低血压（BP），但仅仅趋向于在临床试验中减少心血管事件；而在群体中，低盐饮食能降低死亡率。

2011年所完成并发表的四项关键研究会影响对高血压患者以及在这些患者所采用的临床实践模式的一个全面评估。其中一项在西班牙实施的试验研究中，采用夜间给药的方法以提高勺型血压（BP）。该项研究共纳入661例处于不同时期慢性肾病（CKD）的高血压患者，按随机分配的方法，要求他们清晨醒来服用所有处方开具的高血压药物，或在睡前至少服用其中的一种。随访结束（平均5.4年），夜间服用药物患者总体心血管事件校正风险约是醒来服用药物患者的1/3。与清醒时服用药物患者相比，接受夜间治疗患者在睡眠过程中的平均血压显著降低，而且这些患者当中绝大多数都表现动态血压控制效果较好。纳入2-3期CKD且无显著蛋白尿的患者做短期研究也得出一致的结果。然而，一项美国黑人肾脏病研究（AASK）纳入队列~100例4期CKD且出现蛋白尿患者，采用同西班牙研究相同的方法，却没有表现出这种夜间勺型血压获益，甚至持续1年夜间服用降压药后也没有清晨的BP控制获益。在这两项研究之间的一个主要的区别是纳入AASK队列的所有病人处于4期CKD且均有不同程度的蛋白尿，而在西班牙研究中只有10%的纳入病例符合这种条件。大规模CONVINCE试验也采用了夜间给药的策略，但也没有表现出降低心血管风险事件的获益，不过此项试验中纳入病例的CKD和勺型血压等具体情况也均不甚明了。如果处于3期CKD患者的心血管事件风险增加，那么对那些满足非勺型血压标准的患者实施动态血压监控（ABPM)，以评估其勺型血压并给予个性化的给药方案就显得非常必要。由于目前尚无大规模多中心4期CKD患者队列研究的ABPM数据可供参考，因此不推荐将ABPM扩大到本次研究所纳入患者。

2011年第二项主要的研究进展是发现了较差的睡眠质量与高血压进展之间的关系。这种关系与睡眠呼吸暂停无关，更多的是与睡眠的量和睡眠类型有关。Fung等人采用多导睡眠监测的方法，在老年男性（平均年龄75岁）中监测他们的睡眠呼吸功能紊乱情况以及睡眠时间和睡眠结构，而后评估这些是否与高血压的发病率有关。研究纳入病例包括在老年男性研究中有睡眠障碍的784例社区门诊男性，且这些入选病例在他们进行家庭睡眠研究时无高血压，当他们再次被纳入此次研究后做2-4年跟踪随访。在随访结束时（平均随访3.4年），其中的243例达到诊断高血压标准。校正年龄、非白人种族、研究地点以及体重指数（BMI）等因素的干扰之后，仅剩下的与高血压发病密切相关的睡眠表征是N3期睡眠（或者称为慢波睡眠）的减少。该协会综合考虑睡眠时间、睡眠分段以及睡眠呼吸障碍表征之后并无发现有睡眠衰减存在。因此，每晚无法获得适量的慢波睡眠是进展为高血压的一项危险因素。在高龄患者当中，慢波睡眠数量减少非常普遍，而这与老年人夜尿增多也有关联。内科医生应该意识到深睡眠减少是高血压的一个风险因素，同时也要确保这类患者夜间有足够的休息时间，必要时可以借助适当地减少刺激，比如减少咖啡因和液体的摄入。这项策略在我的临床实践当中已经取得了相当的成功。

2011年发表的第三项重要临床试验是：对急性期卒中患者采取强有力血压（BP）管理措施，其结局有新的见解。在SCAST研究中，共纳入来自北欧的2029例收缩压＞140mmHg的急性缺血性或出血性卒中患者，症状出现后30h内随机接受坎地沙坦或安慰剂治疗7天，接受药物初始用量第1天为4 mg，从第3～7天内逐步加量至16 mg。治疗7天，相比安慰剂组平均血压152/84 mmHg，坎地沙坦治疗组血压显著平均降至147/82 mmHg（净降低5/2mmHg）。6个月随访结束时，两组的主要复合终点无显著差异。对功能转归的联合主要终点进行改良的Rankin量表校正分析（mRS）之后，坎地沙坦治疗组的功能结局不如安慰剂组，与较高风险的差的预后相关。研究结果表明：对于急性缺血性或出血性卒中患者，常规降压治疗无获益，甚至有害。

为了更好地理解这一结果，临床医生应该意识到当前的血压（BP）管理指南根据卒中是出血性或者缺血性的不同类型，其在卒中后期的应用也是有所不同的。此外，为预防卒中所做的BP管理与卒中后的血压管理也是完全不同的。对急性出血性卒中患者，目前指南建议在第一个24h内谨慎降压，幅度不超过20%。快速、短效制剂如拉贝洛尔、尼卡地平，以及非诺多泮成为首选药，因为硝普钠和硝酸甘油会增加颅内压。对于未接受过溶栓治疗的缺血性卒中患者，如果血压极高（>220/120 mmHg），应考虑谨慎降压。纳入SCAST研究病例基线血压为171/90 mmHg，如果要强烈推荐降压至~140mmHg，那么没有远期获益并不让人感到奇怪。

2011年发表的第四项值得关注的研究是：一项致力于评估长期低盐饮食对减少心血管发病率和死亡率的荟萃分析，同时也观察通过这样的饮食是否可以在诸多影响因素中来解释血压降低。该项荟萃分析共包括7项小的研究，除血压正常组之外，另有2组高血压患者，1组高血压和正常的混合组，还有1组为心衰患者，终止随访时间为7-36个月，最长跟踪随访12.7年。所得数据并不提供有力证据支持低盐饮食可以降低正常血压个体和高血压患者所有原因导致的心血管病发病率及死亡率。因此研究人员表示他们的回顾性分析并没有足够的证据排除低盐饮食会对临床预后造成大的影响，因为在纳入的6250例中有665例死亡。他们进一步表示他们在该项研究中评估低盐饮食的获益时受到制约，这与临床事件中所预测的较小幅度的BP降低有关。

这一点也是从实际的角度看待临床试验中存在的一些局限。一直以来都有足够的证据表明低盐饮食可以降低血压。因为降低血压对于降低卒中风险以及延缓CKD进展非常关键，所以低盐饮食也应该有获益。然而，绝大多数人并不能坚持如一地保持低盐摄入，因此而导致血压（BP）的上下波动，这也恰好是卒中的一个主要风险因素。在英国和法国，低盐摄入对死亡率的实际影响得到了充分的展示。在这两个国家，商店里卖的所有食物都遵照所制定的低盐饮食条款。在美国，每天减少3g摄入盐，每年所有原因死亡人口从原有的每年减少44000到现在每年减少92000。今后还需更大规模的纳入病例和更长时间的随访，以确定持续低盐摄入的效果。所以目前这些试验数据甚至荟萃分析不能完全展示低盐摄入的持续效果并不令人感到吃惊。临床医生关注的焦点也应该集中在以下的既定事实上：降低血压与降低心血管事件发生率始终相关，此外还需继续强调高血压患者低盐饮食的重要性。

最后，2010年底发表的“Symplicity HTN-2”试验结果显示，对顽固性高血压患者采用一种新的治疗方法可以取得突破性的结果。该研究为一项多中心、前瞻性、随机对照试验。纳入病例收缩压≥160 mmHg（其中2型糖尿病患者血压≥150 mmHg），随机分成两组：去肾脏交感神经支配术后继续坚持原有多药联合抗高血压治疗组，仅进行原有多药联合治疗组。试验的主要终点是治疗6个月后的血压值（诊室测量）。结果发现：去肾脏交感神经支配组患者在第6个月血压降低32/12 mmHg（实验时基线血压178/96 mmHg），对照组血压基线值为178/97 mmHg，6个月后血压几乎未变，两组在终点时的血压差距为33/11 mmHg。实验组手术过程或器械相关并发症或不良事件较对照组未有明显差别。这说明经导管进行有选择性的去肾脏交感神经支配术安全性好，且能显著降低药物抵抗性高血压患者的血压。2011年，在美国开始启动“Symplicity HTN-3”试验，此次试验将采用较“Symplicity HTN-2”更为严格的操作程序，同时也会涉及更频繁的ABMP。新的“Symplicity HTN-3”试验将增加两组间ABMP的差别作为一个预先指定的次要终点。纳入研究之前的高血压管理也将更为严格，并且治疗药物中将增加螺内酯。如果“Symplicity HTN-3”试验结果同“Symplicity HTN-2”试验结果一样令人满意，那么对顽固性高血压的药物治疗也将会发生实质性的改变。其他许多正在进行的临床试验也是基于此而设计，希望能提出并解决诸多重要问题，以期寻找到能更好更特异地降低心血管事件风险和延缓高血压患者CKD进展的方法、思路。