01
乳腺原位癌定义
乳腺原位癌是指癌细胞局限性生长，没有突破上皮基底膜，没有向临近乳腺组织侵犯。
根据组织来源不同，分为导管原位癌（又称导管内癌）和小叶原位癌。
导管原位癌占新诊断乳腺癌的20%,不经治疗的导管原位癌，有20-50%的风险发展为浸润性癌。
小叶原位癌发展为浸润性癌的风险相对较小，具有癌变间期长、双侧乳房和多个象限发病的特点。一些研究发现，在诊断为非典型性小叶增生和小叶原位癌的妇女中，终生发生癌变的概率为5%～32%，平均癌变率为8%。
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导管原位癌分级
低核级导管原位癌：由小而一致的癌细胞组成，呈僵直搭桥状、微乳头状、筛状或实体状结构。细胞核大小一致，染色质均匀，核仁不明显，核分裂象少见。
中核级导管原位癌：形态介于低级别和高级别导管原位癌之间，细胞的大小、形状、极性有轻-中等差异。染色质粗细不等，可见核仁，核分裂象可见，可出现点状坏死或粉刺样坏死。
高核级导管原位癌：由高度不典型的细胞组成，形成微乳头状、筛状或实体状。细胞核多形性明显，缺乏极性排列，染色质粗凝块状，核仁明显，核分裂象较多。管腔内常出现伴有大量坏死碎屑的粉刺样坏死。但腔内坏死不是诊断高级别导管原位癌的必要条件，有时导管壁衬覆单层细胞，但细胞高度异型，也可以诊断为高级别导管原位癌。
03
导管原位癌影像表现
本部分图片来源于新乡医学影像。
典型的DCIS在乳腺X线检查上多表现为不伴肿块的簇状微小钙化灶，恶性钙化还可表现为细小点样、线状、分支状钙化等。
约10%病人有可触及的肿块，约6%病人乳腺X线检查表现为假阴性。
超声下DCIS多表现为边界不清的肿块，内部呈低回声，肿块内多具有弥漫、成堆或簇状分布的针尖样、颗粒状钙化，肿块内血流多较丰富。
DCIS的典型MRI表现为沿导管分布的导管样或段样成簇小环状强化，也可表现为局灶性、区域性或弥漫性强化，孤立性或多发性肿块。
04
乳腺原位癌病理获取
空芯针穿刺活检及开放活检都是获取DCIS组织学诊断的手段，但穿刺活检提示为DCIS病人，可选择开放活检以明确有无浸润癌。
在穿刺结果为DCIS病人中，25%有IDC（浸润性导管癌）成分；
在穿刺结果为LCIS病人中，开放活检后有17%~27%病理升级为DCIS或浸润性癌。因此建议穿刺活检后行开放活检。
DCIS的病理诊断，推荐完整取材、规范取材。
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导管原位癌手术方式选择
患者存在高危因素如年轻、大肿块、BRCA基因突变或有乳腺癌家族史等推荐行全乳切除术。
其他患者以乳房保留术+全乳放疗为标准治疗。
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导管原位癌放疗
研究证实，保乳术后行全乳放疗可以显著降低同侧乳腺癌复发率，保乳加全乳放疗仍为保乳术后首选，可优选全乳大分割放疗（40-42Gy/15-16f)。
现有的循证证据认为部分乳腺短程照射在导管原位癌中的应用尚显不足。
对导管原位癌保乳术后瘤床加量的价值尚无高级别循证证据，含相应高危因素的亚组可考虑全乳放疗后进行瘤床Boost。
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小叶原位癌介绍
经典型LCIS中的小叶内终末导管或腺泡呈实性膨大，其中充满均匀一致的肿瘤细胞。
LCIS包括多种亚型：多形性型、旺炽型、透明型、肌样细胞型等。
其中较为重要的是多形性亚型。
非典型性小叶增生（ALH）和LCIS在形态学上具有相似之处，但累犯终末导管小叶单位（TDLU）的程度不同。当TDLU单位中≥50%的腺泡被诊断性细胞所充满并扩张时可诊断为LCIS，小于50%时则诊断为ALH。
根据AJCC（第8版），将LCIS当做乳腺良性病变，然而专家团认为仍需谨慎适用，推荐对非经典型LCIS需积极处理。
如穿刺活检提示为经典型LCIS病人，则可以进行常规的影像学随访而不行开放活检。
若穿刺活检提示为多形性LCIS或穿刺结果与影像学检查不符，需行开放活检以除外DCIS及浸润癌。
小叶原位癌：如果行广泛切除后，绝经前可予他莫昔芬（三苯氧胺）治疗5年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术，视情况进行乳房重建。
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乳腺原位癌复发风险因素及分层系统
传统临床病理因素如年轻、大肿块、高核级和粉刺样坏死被认为是IBTR（同侧乳腺癌复发）的高危因素。
近年研究显示：ER阴性、HER2阳性、Ki67＞14%及细线样微钙化也是IBTR高风险。
目前常用于乳腺原位癌复发风险分组的分层系统,两者均有一定局限性：
Van Nuys预后指数（VNPI）
Oncotype DX DCIS
本文参考乳腺癌诊疗规范及徐菲菲等发表在中华放射肿瘤学的乳腺导管原位癌个体化局部治疗进展，感谢！本文仅作学习交流用，如有侵权，请联系删除。
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