倪海厦伤寒论笔记（四0六）辨厥阴病脉证并治/第374/小承气汤

《伤寒论》第374条辨：下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

【组成】大黄（酒洗）四两、厚朴（去皮，炙）二两、枳实（炙）大者三枚

【用法用量】以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。

【原文解释】腹泻并见谵语、腹部硬痛的，是肠中有燥屎阻结，治疗可用小承气汤。

下利，有燥屎，是属热结旁流。其所利下的东西，大多是自利清水，或者是大便黏液，滞下难通。这一条辨关键在于“有燥屎”，以致腑气不通，气滞不爽，故其证也多见腹满疼痛，口燥咽干等证。热结阳明，浊热扰心，所以才会出现谵语。治当通因通用，以下其结，方用小承气汤。

如果大便不通有燥屎的话，应该是小承气汤，现在已经严重到谵语了，就应该是大承气汤。即使下利也是用大承气汤攻，因为大便堵在肠子里面，有间隙产生，看起来是下利，实际上是大便干在里面，只要确定有燥屎在里面，就须用大承气汤。所以有时候会用大承气汤去止利，因为有谵语的症状，谵语的产生，就是大便的浊气跑到脑里面去了。

腹泻而高热神昏谵语，这时肠道里可能有许多炎性有毒物质的存在，可以用小承气汤。