徐志强活用加味二仙汤从肝肾论治痹证经验 

赵崇智  张宏宁  潘海文  黎清斌  缪杰佳

徐志强教授为广东省名中医、广州中医药大学硕士研究生导师、佛山市中医院副院长，从事中医骨伤临床和科研工作30余年，擅长运用中西医结合的方法治疗骨关节损伤，著有《骨伤科专病中医临床诊治》《陈渭良骨伤科临证精要》等。加味二仙汤(仙茅、淫羊藿、当归、巴戟天、黄柏、知母、熟地黄、山萸肉、大枣、甘草)是佛山市中医院的协定方，以二仙汤为基本方化裁而成，具有温补肝肾、益精填髓、滋阴降火之功。现就徐教授活用加味二仙汤治疗痹证的经验介绍如下。

1、病案举隅

1.1  退行性膝骨关节炎案：患者，女性，59岁，2014年4月6日初诊。主诉：双膝反复疼痛3年余、加重3个月。患者3年前无明显诱因出现双膝关节疼痛、气候突变或夜间疼痛尤甚，时有发僵感，休息及服用“消炎痛”后症状减轻，但仍反复发作。3个月前因劳累后双膝疼痛加重，蹲下、如厕困难，久坐站立后膝关节僵痛、难以伸直，伴头晕耳鸣，恶风怕凉，纳可眠差，二便尚调。患者自诉长期身处湿冷的环境工作，曾怀孕6次、流产2次，产4子，绝经15年。查体：患者精神萎顿、面色晦黯不泽，双膝轻度肿胀，皮肤欠温，内侧关节间隙压痛明显，髌股研磨试验(＋)，过屈、过伸疼痛受限，双膝关节浮髌试验、侧方应力试验、抽屉试验、麦氏试验均呈阴性。舌淡黯、边有齿印、苔薄白滑，脉沉迟细。双膝关节X光片提示：双膝关节内侧关节间隙变窄、周缘骨赘形成。中医诊断：膝痹(肝肾亏虚、寒凝筋骨证)；西医诊断：双膝退行性关节炎。治法：补益肝肾、活血通经、散寒祛痹，方用加味二仙汤加减：淫羊藿15 g、制仙茅15 g、制巴戟天15 g、知母15 g、黄柏10 g、当归10 g、熟地黄30 g、大枣20 g、山萸肉15 g、丹参10 g、熟附子10 g、独活15 g、牛膝10 g、炙甘草6 g，1剂/d，水煎分2次服用。嘱注意患肢保暖，锻炼膝关节功能。2014年4月13日二诊：服药7后，双膝冷痛、发僵感减轻，恶风怕凉等症状缓解，但活动后仍反复，前方加乌梢蛇10 g、全蝎10 g、蜈蚣2条。2014年4月24日三诊：继服10剂后，患者双膝关节疼痛缓解，活动改善，守前方再服14剂，未再来诊。后随访患者双膝关节疼痛无复发，生活改善。 

按语：退行性膝骨关节炎是以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病[1]。绝经后女性，其膝骨关节炎的发病率较同龄男性明显升高，与体内雌激素水平下降有关[2]。本例患者年近六旬，肝肾既亏，复加多育流产，耗损肝血，肝阴遂亏，故头晕耳鸣；肝体阴而用阳，肝阴既亏，肝阳失用，阴不济阳，疏泄失常，故未到七七之年，月经已断。肝肾乙葵同源，病久及肾，肾阳重伤，阳气虚馁，故见恶风怕凉；寒侵日深，终致双膝关节僵痛难忍、屈伸不利。方用加味二仙汤加减补益肝肾、强筋健骨，故初诊后双膝僵痛缓解，诸症改善。考虑患者痹证日久，又在二诊中加入乌梢蛇、全蝎、蜈蚣增加窜透之力，使浊祛瘀化、经通络畅。2014年4月24日三诊：双膝活动改善，疼痛缓解，效不更方以巩固疗效。研究表明，加味二仙汤可改善绝经后膝骨性关节炎的临床症状[3]。 

1.2  强直性脊柱炎案：患者，男性，28岁，2013年9月4日初诊。主诉腰骶部反复疼痛4年余、加重10 d。缘患者4年前无明显诱因出现晨起腰骶部疼痛、活动后减轻。后因疼痛加剧在当地医院就诊，X光提示双侧骶髂关节炎，诊断为强直性脊柱炎。10 d前饮酒、进食辛辣后症状加重，骶髂关节疼痛难忍，全身乏力，夜间痛甚，伴双髋关节疼痛、无发热，口干，舌淡红、苔薄黄，脉弦数。查体：腰部无红肿、腰骶部压痛，腰椎活动受限，枕壁试验(－)，双侧“4”字试验(＋)，骨盆分离试验(＋)，双髋关节外展稍受限。B27点人体白蛋白抗原(human leuc ocyte antigen, HLA-B27)(＋)、血沉 51 mm/h、CRP 90 mg/L。骶髂关节CT提示：双侧骶髂关节面模糊，关节间隙稍变窄，并可见部分融合。中医诊断：骨痹(肾虚湿热证)；西医诊断：强直性脊柱炎。治法：滋阴补肾、清热利湿，方用加味二仙汤去仙茅、淫羊藿、制巴戟天合四妙散加减：熟地黄20 g、山萸肉10 g、黄柏10 g、知母15 g、杜仲10 g、牛膝15 g、苍术10 g、薏苡仁30 g、山药10 g、牡丹皮15 g、泽泻15 g、茯苓20 g、忍冬藤15 g、络石藤15 g、秦艽15 g，1剂/d，水煎服。2013年9月18日二诊，服药14剂后，患者诉服药7剂后腰骶、双髋关节疼痛减轻，但仍感腰脊僵硬、弯腰受限，且得温痛减，舌淡黯、苔薄白，脉沉涩。予加味二仙汤加减：制巴戟天15 g、制仙茅15 g、淫羊藿15 g、熟地黄30 g、大枣30 g、山萸肉10 g、当归10 g、知母15 g、黄柏10 g、杜仲10 g、枸杞子15 g、川芎15 g、白芍15 g、全蝎10 g、蜈蚣3条、炙甘草6 g，1剂/d，水煎服。2013年10月18日三诊，服药30剂后，诸症基本缓解，时有腰酸痛、乏力。查体：腰椎活动改善，双侧“4”字试验(－)，双髋关节活动正常。前方加鹿角胶10 g、龟甲胶10 g、狗脊15 g、细辛6 g、熟附子10 g，再进30剂以加强补肾助阳、益精填髓之功。药后诸症基本消失，复查血沉13 mm/h、CRP 13.65 mg/L，病情得以控制。随访半年未复发。

按语：强直性脊柱炎主要侵犯中轴关节，以骶髂关节炎和脊柱强直为主要特点，属中医“骨痹”“肾痹”范畴，称为“龟背风”“竹节风”[4]。本例患者初诊因饮酒、进食辛辣后腰骶部疼痛加重，伴口干，舌质淡红、苔黄，脉弦数，表现以标实为主，证属肾虚湿热，故先以清热利湿兼滋肾阴为法治其标，方选加味二仙汤去温肾壮阳之仙茅、淫羊藿、巴戟天合四妙散加减。方中重用熟地黄填精益髓，山萸肉补养肝肾，山药双补脾肾，三药合用滋补肝脾肾中之阴。牡丹皮、泽泻、茯苓泻湿浊而降相火；黄柏、知母、苍术、薏苡仁、牛膝清热燥湿，薏苡仁尤能舒筋缓急；牛膝配杜仲补肝肾、强筋骨，引药下行；络石藤、忍冬藤清热通络；秦艽清湿热、舒筋络；炙甘草调和诸药，全方共奏补肾益精、清热利湿之功。二诊湿热痹阻已减，疼痛缓解，然腰脊得温痛减，舌淡黯，脉沉涩，考虑肝肾亏虚，督亏络瘀证突出，以补益肝肾、温阳强督以治其本，方选加味二仙汤加减。患者病程长，舌淡黯，脉沉涩，“久病入络”，故加全蝎、蜈蚣入络搜风、通络止痛。三诊时腰椎活动改善，诸症基本缓解，故在前方基础上加鹿角胶、龟板胶益精填髓；狗脊、熟附子温肾壮阳；细辛入少阴肾经以通阳散结，搜筋骨之间的风湿而蠲痹止痛，巩固疗效。

2、体会 

痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，致肢体筋骨、关节、肌肉疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病[5]。本病初期多以正虚风寒湿内侵为主，但痹症日久，耗伤气血，损及脏腑，则以肝肾不足为本。徐教授推崇加味二仙汤，认为该方配伍全面，是从肝肾论治顽痹的验方，故常获佳效。但临证运用该方辨治痹证时，应注意以下几点：

①徐教授常说，治疗痹证要把中医辨证与西医辨病相结合，发挥中医学“异病同治”的特色。退行性膝骨关节炎、强直性脊柱炎在现代医学中属于两种不同疾病，2例患者年龄、性别、病程不同，症状、病机错综复杂，但中医均将其归入痹证范畴，究其本源当属肝肾不足证，故均以温补肝肾、调理阴阳的加味二仙汤加减，或搜风通络，或活血通经，且多取药性平和之品，稳中求效。

②临床上对于痹证的治疗应注意辨证用药，细加斟酌。徐教授常配合使用血肉有情之品、藤类药、蛇虫类药、引经药以辨证论治。

③临证时要重视健康教育和功能锻炼。痹证日久，反复发作，易令患者对疾病预后失去信心，尤其是围绝经期妇女，徐教授特别注重消除其消极情绪，鼓励其保持乐观，注意劳逸结合、寒温调摄，并细心指导患者进行功能锻炼。只有药证对应，兼以固本善后，方能药到病除。 

志谢  衷心感谢徐志强教授对本文写作过程中的指导 

参考文献 

［1］张俐. 中医骨病学[M]. 北京:人民卫生出版社,2012:24. 

［2］王建纲，张静. 中医药治疗骨关节炎的现状[J]. 河南中医学院学报,2009,24(2):99-101. 

［3］郝苗清. 小议二仙汤治疗绝经后骨关节炎[J]. 中医学报,2010,(25)3:530-531.

［4］李琳琳.金明秀教授运用补肾逐瘀法治疗强直性脊柱炎经验总结[D].沈阳：辽宁中医药大学,2010.

［5］周仲瑛 中医内科学[M].北京：中国中医药出版社,2011:463.

 

                               （收稿日期：2016-03-25）