李柱一 总群主、李神经 病例提供 赵代弟、卢佳睿 唐都医院 总结整理 傅懋林，龙勇，李晓强，黄镪 等 2016.11.9日 讨论于李神经18个中文群
病例摘要
病史第一部分
男、14岁，未婚，陕西籍。
主诉：间断性左侧肢体无力1年，右侧肢体无力12天收入院。
1年前长跑时出现左侧肢体无力，摔倒在地，同时伴发意识丧失，持续数秒后好转。当地医院，行血常规检查考虑为急性血液系统疾病，转某医院诊断考虑“急性髓系白血病MO型，给予造血干细胞骨髓移植，后服用免疫抑制剂，以防免疫排斥反应。入院前4个月无明显原因出现左侧肢体活动不灵活，左手持物不能，左下肢发软无力、站立不稳，向左侧倾倒，伴一过性黑梦。无视物模糊及视力下降，无视物旋转及二便功能障碍。遂就诊于某医院，考虑为“免疫抑制剂相关性白质脑病”，给予甲基强的松冲击治疗，后病情较前稍有好转、出院。出院后继续服用醋酸泼尼松20毫克，口服、1/早。一个月后某一天，不明原因突发意识障碍，呼之不应，伴二便失禁。再次就诊于某医院，给予静注人免疫球蛋白，400毫克/日，连续5天，症状较前略有好转，但遗留有视物模糊和记忆力下降。出院诊断考虑“免疫抑制剂相关性白质脑病”。出院后，病情逐渐加重，出院后2个月时（入院前12天）出现右侧肢体无力，双上肢抬举困难、站立时向右侧倾倒；左下肢困乏无力；伴有视力下降，数日后无光感。门诊以“多灶性白质脑病”收入院。病后患者精神差，食欲一般。
既往史：1年前患者行急性髓系白血病MO型干细胞移植术，术后规律服用“他克莫司”，以防免疫排斥反应。现停药2个月（入院时）。否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。否认外伤及食物、药物过敏史。
个人史：无长期外地居住史，无疫区居住史。
家族史：无特殊。
查体：神清、精神差。全身皮肤无黄染、无皮疹及出血点、浅表淋巴结未触及。视力下降。双侧睑裂等大，瞳孔等大等圆，约4mm；直、间接对光反射灵敏。无眼球震颤。右侧鼻晨沟稍浅。右上肢肌力IV级、右下肢肌力III-IV级；右上肢肌张力低、右下肢肌张力高。左侧肢体肌力IV级。双侧肋弓到腹股沟节段痛觉减退。双上肢腱反射（ - ）；双下肢腱反射（ ），四肢病理反射阳性。
头颅MR：颅内多发白质病变。
脊髓MR: 延髓、颈2-6节段及胸5-8节段内异常信号。
病史第二部分：
化验检查：血常规、大小便常规未发现异常。血电解质、肝肾功、血沉等未发现异常。甲功8项，风湿、免疫、肿瘤系列未发现异常。
自免脑抗体系列：未发现异常。
脑脊液检查：压力300mmH2O以上。脑脊液常规、生化等未发现异常；脑脊液细胞学未发现异形细胞。
入院后第2天：精神差、嗜睡。生命体征尚平稳。患者诉有头痛。入院后第2天：头颅MR提示：白血病脑脊髓浸润性改变。
血液科会诊：同意免疫抑制剂相关性白质脑病。
入院后第4天：突发脑疝，经抢救治疗好转。给予丙球和抗病毒治疗。第4天晚：昏睡。生命体征欠平稳，心电监护。下病危通知书，告知患者家属。
入院后第5天：中度昏迷。生命体征不稳。家属（父母）拒绝进一步抢救性治疗、放弃回家。出院后第3天：在当地医院病亡。
问题：
1、 免疫抑制剂相关白质脑病能否成立 ？ 如成立，理由是什么 ？如不成立，为什么 ？
试答如下：（黄镪）
这个诊断很宽泛，免疫抑制，在本例的确存在，白血病，骨髓移植，和免疫抑制剂的任何一个都是。白质脑病，很明确。二者相关性，很难除外，如果诊断PML，ADEM事实上都属于其内
2、 为什么用激素和丙球冲击且已停用免疫抑制剂2个月后，病人病情仍进行性加重 ？
试答如下：（黄镪）
激素和IVIG疗效无效，这个也可理解为病因非上述治疗可以解除，如PML的JCV，或者免疫抑制力度不够，如需要单抗或再次IVIG。个人倾向于前者。
影像报告
送检血和脑脊液病毒系列：
乳头多瘤空泡病毒（JCV）DNA阳性。
诊断考虑：
1.中枢神经系统JC病毒感染— 骨髓干细胞移植-免疫抑制剂治疗后继发病毒感染。（备注：PML的病因）
2.免疫抑制剂相关性白质脑病 ？（备注：其包括PML）
中枢神经系统JC病毒感染，主要见于自身免疫功能低下的患者。随着人类免疫缺陷综合征（HIV）的流行，JC病毒感染数增加。另外，本病易见于恶性血液系统疾病，如霍奇金病、淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病等；器官移植接受免疫抑制剂治疗的患者和患有自身免疫性疾病患者等等。
转发：进行性多灶性白质脑病（PML）是一种罕见亚急性脱髓鞘疾病，其病原体多为乳头多瘤空泡病毒（JCV）。主要见于自身免疫功能低下的患者，因机会性感染致病。二十世纪八十年代之前,本病较为罕见，但随着人类免疫缺陷综合征（艾滋病）的流行,该病报道的病例数陡然增加，除此外，本病易见于恶性血液系统疾病如：霍奇金病、淋巴瘤以及慢性淋巴细胞白血病等等器官移植患者，合并自身免疫系统疾病患者等等。
知识点： 该病例的主要目的
一，要提高警惕对免疫抑制剂引起中枢神经系统损害可能性；
二，长期应用免疫抑制剂可能继发感染。
文献回顾 --黄镪
神经科的PML病例目前以多发性硬化病例长期应用口服免疫抑制剂（如芬戈莫得）和单抗（如那他珠单抗）治疗后的病例报道为主。其三大基本病理特点:髓鞘脱失,少突胶质细胞的核增大，奇形怪状的星形胶质细胞。
关于PML的影像学特点，小结如下（来源于Imaging in Progressive Multifocal Leukodystrophy, by Manohar Aribandi on Medscape Updated: Oct 26, 2015）
左图T2（HIV相关PML）右图FLAIR，左侧额顶叶皮层下及侧脑室旁大片白质病灶，部分融合；
左图强化T1，白质内大片状低信号病灶，无强化。右图平扫CT，白质内大片状低密度病灶，有特征性圆齿状边缘（scalloped lateralmargin）。
关于MS病例接受免疫抑制剂治疗后的PML发生风险（Balancing Efficacy and Safety in MS: Managing the PML Risk, Martin Duddy and Heinz Wiendl, Medscape CME Released: 6/7/2016）
JCV血清抗体浓度与免疫抑制剂使用年限线性正相关（那他珠单抗每年增长7.8%），PML的发生率也逐年上升，其中治疗三年的PML发生率约0.5%。PML最常见的三大临床症状为视觉缺损，运动障碍，智能及行为异常。而言语障碍，癫痫和感觉异常少见。
发言集锦 贺光辉山东电力医院神内：
定位 双侧大脑多发，定性依次 移植物抗宿主病，他克莫斯导致中枢损坏，感染如真菌，进行性多灶脑白质病，白血病神经系统浸润
俞敏深圳市九神内：
跳PML、淋巴瘤或机会性感染。
杨雄杰 芜湖市中医医院神内：
患者14岁男孩，有白血病史，口服免疫抑制剂，先后双侧肢体无力，节段性感觉障碍，定位中枢神经系统，定性脱髓鞘，肿瘤，考虑中枢神经系统脱髓鞘病，中枢神经系统白血病可能。这个病例首先考虑CNS白血病，然后考虑药物相关性脑病。
李志伟 陕西省人民医院神内：
定位：双侧半球，脊髓，定性考虑机会感染可能性大。
傅懋林泉州180医院神内：
男性，14岁，有白血病、骨髓移植、免疫抑制剂病史。考虑：1、移植物抗宿主病；2、免疫重建白质脑病；3、药物性白质脑病（免疫抑制剂）；4、白血病种植。白血病浸犯可以导致广泛脑萎缩，PML累及脊髓确实少见，还有脑萎缩 广泛白质病变的还需考虑HIV脑病。
张和和高唐县医院一病区：
定位：双侧半球，脊髓，定性考虑霉菌感染可能性大。
申永国-陵城区医院：
定位：中枢神经；定性：葯物引起的脱髓鞘？还是免疫低下引起的感染？
龙勇-江西胸科医院神内：
病例特点：患者14岁，以双侧肢体无力为主要临床表现，期间有发作性意识障碍，查体：双侧肢体肌力差，双侧病理征阳性，有感觉平面，结合辅助检查定位：双侧锥体束、脑实质 胸段、颈段脊髓，定性：1.既往诊断明确为白血病，白血病中枢神经系统浸润？2.ADEM病程长了吗？3.PML可以波及脊髓不？PML强化少，脑脊液一般正常
武肖娜-广总:
定位：中枢神经系统,定性：脱髓鞘；血液系统疾病？诊断：肾上腺脑白质病合并中枢神经系统白血病？
卢志杰-成都军区总医院神内:
定位，广泛中枢，定性考虑自身免疫性疾病，其中多相病程的ADEM可能性较大。
次旦卓嘎 西藏自治区人民医院神内:
定位：双侧锥体束、视神经，胸段、颈段脊髓，定性：免疫？
高磊-日照市中神内:
定位锥体系，脑白质，及脊髓，定性，中枢神经系统白血病，免疫相关脱髓鞘，免疫低下导致颅内特殊感染（这个使劲往后排了），
董杨-潍坊寿光中医院:
多系统、多部位受累，白血病，神经系统多部位病变；考虑 免疫相关性疾病；自免脑？遗传代谢性疾病？
傅家和-鸡西市人民医院神内:
少年男性，急性发病，间断加重进展。既往：白血病，应用免疫抑制剂。表现为四肢无力，视力减退，意识丧失。查体：右侧鼻唇沟浅，四肢肌力弱，腱反射上肢弱，下肢活跃。病理征（ ），节段性感觉障碍。定位：意识丧失，癫痫？定位皮层。视力模糊定位视神经。右侧鼻唇沟浅，定位左脑皮质脑干束。四肢肌力差上肢腱反射低，下肢活跃，病理征（ ）定位脊髓，颈膨大？定性：免疫性炎症（脱髓鞘 血管炎）？先天代谢遗传病（肝豆）？特殊感染？
高秀娟郓城中医院内1科:
进行性多灶性白质脑病？
陈烈冉 南阳市中心医院：
进行性多灶性白质脑病？存在免疫抑制情况
郭锋 山西吕梁市人民医院：
多发性硬化?视神经脊髓炎?年纪是不是太小了?
刘群会 湖北恩施州中心医院：
给合病史，考虑中枢神经系统转移可能性大
翟丰羽：河南方城医院神内：
男性儿童，有白血病史，先左侧肢体无力，后右侧肢体无力，双病理征阳性。MR示白质及脊髓长节段病变。定位，脑与脊髓，定性NMOSD？患者有长期克莫司病史，有没有真菌感染可能，有没有ADEM可能，有没有中枢神经白血病可能，
范秉林 广西壮族自治区医院:
青少年男性，有血液病及免疫抑制剂基础，广泛脑白质锥体束及脊髓损害！定性，首先考虑免疫相关，第一第二次都通过激素治疗好转，需要排除淋巴瘤及HIV或者弓形虫的特殊感染可能
邱涛 自贡市第一人民医院:
颅内白质和脊髓多发病变，有血液系统肿瘤的病史也有长期应用免疫抑制剂的病史，激素及免疫球蛋白治疗效果不佳，免疫性疾病的可能小，需要考虑中枢神经系统白血病的可能。至于是不是合并感染，目前依据不足，腰穿看看
于凯 泉州市第一人民医院:
男性，14岁。考虑脱髓鞘性免疫异常疾病列第一，代谢性疾病？感染？（pcp，曲菌，特殊菌，病毒？）
杨晓帆 牡丹江医学院附属医院:
考虑骨髓移植后白质多灶性脑病
刘群会 湖北恩施中心医院神内：
用了激素，免疫球蛋白治疗效果不好，证明脱髓鞘疾病可能性较小
免疫抑制剂相关性白质脑病是一种罕见的中枢神经系统进行性亚急性脱髓鞘病，常发生于因疾病或药物引起免疫系统抑制的患者，有服用免疫抑制剂及鞘内注射免疫抑制剂的病史，临床和影像学表现为可逆性变化。该病是一种发病率低，临床表现多样，有神经系统的体征，颅脑MRI及增强MRI可见双侧大脑半球多发脱髓鞘改变，在服用免疫抑制剂的过程中出现共济失调、言语或理解困难等神经系统症状及体征，颅脑MRI可见双侧大脑半球多发脱髓鞘改变，增强MRI可见强化，经激素治疗可好转，或将免疫抑制剂减量可好转。治疗过程不合符免疫抑制相关白质脑病
陈烈冉 南阳市中心医院：
病因应该在这个范围：血液病本身神经系统转移;免疫抑制后机会感染;治疗过程药物相关反应
李晓强 邢台市第三医院:
病情逐渐加重，考虑恶性可能，转移或多灶白质
于凯 泉州市第一医院:
应该不考虑免疫抑制相关脑病，病情进展快，激素治疗差。还是考虑肿瘤恶化进展侵润，特殊感染？如果瘾脑，乳胶夹馍凝聚试验，G试验，GM试验怎样
朱晓斐 昆明总医院神经内科:
白血病，免疫抑制，可能继发感染病人 应该有透露ct增强，mri增强。
那他珠单抗 “风波”
编辑：伊万
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