六月中旬英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了关于评估与降低心血管病风险的新版指南，指出：任何剂量的他汀都可降低心血管病风险。
在临床中，他汀可以单独运用，也可以联合用药，有哪些注意事项？
基础知识
目前国内临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。
他汀类药物是常用的调节血脂药物，可以减少胆固醇的生成，抑制炎性反应，降低血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平，抑制动脉粥样硬化的进展。对已经形成的粥样硬化斑块，还有加固、稳定、预防破溃的作用。
他汀和其它降血脂药的联合用药
降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势, 减少降脂药物的不良反应发生率目前可选择的主要联合应用方案如下：
图源：中国血脂管理指南（2023 年）
在临床治疗时，通常会选择阿托伐他汀和瑞舒伐他汀这两个降脂强度较高的强效他汀，使用小剂量或是中等剂量，力求用最小的剂量，产生最大的治疗作用。
在他汀类药物中，普伐他汀与匹伐他汀的不良反应较少，如果血脂升高不严重，或是使用强效他汀出现了不良反应，也可以选择这两个中效他汀。
他汀和高血压药的联合用药
研究证实，阿托伐他汀和氨氯地平虽然都经过药酶 3A4 代谢，但互相之间可以和平相处，是可以合用的。阿托伐他汀和氨氯地平甚至被做成了复方制剂。
临床研究结果显示，氨氯地平和阿托伐他汀钙片联合治疗组的血压指标、血脂指标、治疗总有效率均优于对照组。
辛伐他汀和氨氯地平合用时一般要求每天限制在 20 mg 以下。现在临床常用的 10～20 mg/日阿托伐他汀的剂量总体是安全的。
氯沙坦钾可以分别经过药酶 3A4 和 2C9 代谢。但是在药物相互作用中，氯沙坦钾和阿托伐他汀并没有明显的相互作用，临床也是经常合用，并且相对安全的。
注意，如果选择他汀类和氨氯地平联用，尽量选择代谢途径不同的药物，减少不良反应的发生，如必须使用辛伐他汀、洛伐他汀或阿托伐他汀时要注意用药剂量、肝功能和肌病。
他汀和降糖药的联合用药
他汀治疗虽然能增加新发糖尿病风险，但他汀治疗的心血管获益远大于该风险。多组临床合用研究数据显示，阿托伐他汀联合二甲双胍治疗初发 2 型糖尿病伴高脂血症取得了显著效果，对预防及减少新诊断 2 型糖尿病患者的心血管并发症有积极作用，且具有较高的安全性。
注意，在有糖尿病危险因素的人群中，应考虑选择非亲脂性他汀，但要避免使用瑞舒伐他汀，这样才能在保护心血管的同时不增加胰岛素抵抗。
糖尿病患者在能满足降脂目标的前提下可以首选匹伐他汀和普伐他汀。匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节具有较中性的作用，目前已有 10 个国家和地区的说明书标注了匹伐他汀不增加新发糖尿病风险。
他汀类药物稳定、逆转斑块的作用，目前还没有其他药物可以代替，所以只要不是完全的不耐受他汀，就不建议停用他汀，而是选择低剂量他汀，与其他降脂药物进行联合用药。
需注意的是，临床上使用他汀类药物的患者多需联合用药，易与其他药物发生相互作用，从而导致严重后果。
因此，建议心血管药物联合用药时，首选普伐他汀，其次匹伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀的药物相互作用也较少。辛伐他汀、阿托伐他汀由 CYP3A4 代谢，与其他药物的相互作用较为多见。
（本文仅供专业人士参考。药品请按药品说明书或者在药师指导下购买和使用。）
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