权威调查显示，在2017年之前，脑卒中曾是我国排行第一的全因死亡原因。在经过这些年的重视及认真防治后，尤其是各地医院卒中中心的建立，卒中已退出死亡因素前三，但仍排在前十位，不可小觑。 脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。出血性脑卒中是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，发生的原因主要与脑血管的病变有关，脑卒中是单病种致死致残率极高的疾病。根据国内外多年临床经验，造成脑卒中的诸多因素中有些是可防可控的，对这些造成脑卒中的危险因素提前进行积极的干预，能够有效降低脑卒中发病率、降低脑卒中后致残率和提高脑卒中预后水平。 导致脑卒中的可控因素和不可控因素有哪些呢 （1）导致脑血管病的不可控因素有：年龄、性别、人种、遗传等。根据长期的调查研究，年龄的增长会导致心脑血管系统的各方面危险因素发生累计效应，从而提高心脑血管疾病的发生率。在各个年龄段中，男性的发病率、死亡率均高于女性。对比白人，我国45至74岁年龄段人群的卒中率、脑出血率也略高。有卒中家族史的人发病率较无家族病史的高出约30%。 （2）相对于不可控因素，导致脑血管病的可控因素对脑血管病发生率的影响更明显，包括高血压、血脂异常、吸烟饮酒、糖尿病、各类型心脏病、饮食营养、运动、高同型半胱氨酸血症以及吸毒等等。其中，最常见的是高血压及血脂异常，二者常常相伴发生，并协同血管病变，引发动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular diseas，ASCVD）的发生。 血管损害是如何造成的呢 高血压及血脂异常是各临床上最常见且可干预的ASCVD危险因素，合并有高血压及血脂异常的患者，面临心脑血管疾病发生的风险会增加3到4倍。 首先，血压的升高使血流剪切力增强，导致血管紧张素Ⅱ的释放增加，造成血管内皮受损，炎症介质释放增加，巨噬细胞聚集。同时，富含胆固醇的脂蛋白颗粒，尤其是低分子脂肪酸蛋白颗粒，会从血管内皮受损的缝隙进入动脉血管内皮下层，与聚集的巨噬细胞、胶原纤维等物质形成隆起的硬化斑块，造成血管的狭窄。而这些病变，又会进一步导致炎性物质的分泌，加重血管炎症的病变。 斑块变大后，血管狭窄程度上升，情况严重时会导致短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA），甚至堵塞；变大的斑块，也可能从血管壁掉落，随着血流运转，堵塞大脑、心脏或肺部的重要血管，造成生命危险。 因此，同时管理好血压和血脂，对预防脑血管病的发生有非常积极的作用，这在临床上称为一级预防。 血压的管理 高血压是脑卒中最重要的危险因素。在我国，73%的脑卒中负担与高血压相关，即使是在正常血压范围内，血压越高，脑卒中发生的风险也越高。因此，控制高血压，尤其是干预收缩压，是减少脑血管疾病的有效手段。 进行一级预防前，应先首对患者进行总体风险评估，筛出高危和极高危的病人。当患者存在高血压的同时，还合并糖尿病（≥40岁）、高水平低密度脂蛋白（Low Density Lipoprotein，LDL-C）及甘油三酯（triglyceride，TG）、肾功能受损达3期以上等其中一项或多项危险因素，则需归入高危或极高危组，进行更严格的降压治疗。对于不符合高危条件的患者，接下来根据年龄、性别、其它疾病等较低危因素，继续进行中低危的分层。 分层评估后，对于高危以上的患者，应尽早在生活方式干预的基础上，进行药物治疗。非高危患者，也应立即开始生活方式的干预，若经过3个月的生活干预后仍然效果不佳，再根据个人情况开始药物治疗。 降压目标因患者而异：高危以上的患者，应进一步控制血压至130/80mmHg以下；小于65岁的中低危高血压患者，应控制血压<140/90mmHg；65至79岁的老年患者，可放宽至150/90mmHg以下，但若能耐受，也应进一步控制血压在140/90mmHg以下；对于80岁以上的高龄患者，血压一般控制小于150/90mmHg即可。 药物方面，只要能有效降压，各类降血压药物均可使用，但应在专业医师或药师的指导下，根据患者的不同特点及耐受情况，进行个体化用药。 血脂异常的管理 血脂异常与脑卒中的发病存在明显相关关系，无论是否同时存在高血压等其它基础疾病。总胆固醇每升高1 mmol/L，脑卒中的发病风险增加25%。 与高血压相同，所有发现血脂异常的患者，均需立即开始生活方式的干预，并贯穿生命的整个周期。而对于高危和极高危患者，不仅需要进行治疗性的生活方式干预，还应在此基础上开始药物治疗。 他汀类药物是降低胆固醇的一线首选药物，不仅因为它有强大安全的降LDL-C效果，还与其能改善血管内皮炎症等机理有关。 降低LDL-C是控制血脂的首要目标，根据ASCVD风险的分层，推荐降脂目标：极高危者LDL-C<1.8 mmol/L，高危者LDL-C<2.6mmol/L，中低危者LDL-C<3.4mmol/L。 研究表明，服用同等剂量的他汀后，亚洲人的他汀血药浓度水平明显高于高加索白人，且同等他汀剂量下中国人的不良反应率也高于欧美人。这是基因差异导致的结果，因此，我国人群普遍不适用高强度剂量的他汀。因此，对中国人而言，进行一级预防治疗的人群，首选低中强度剂量的他汀治疗。 中等强度的他汀剂量包括：瑞舒伐他汀5~10mg/日，阿托伐他汀10~20mg/日，辛伐他汀20~40mg/日，洛伐他汀40mg/日，普伐他汀40mg/日，氟伐他汀80mg/日，匹伐他汀1~2mg/日，血脂康1.2g/日。 对于部分不能耐受他汀的患者，可以考虑使用非他汀类药物来降低LDL-C，如胆固醇吸收抑制剂依折麦布、烟酸、PCSK9抑制剂等。但这些药物虽能降低LDL-C水平，却对预防缺血性卒中的效果存在争议。这也从侧面说明，他汀类药物对心脑血管病的预防意义，不仅仅在于降血脂。 小结 卒中严重影响我国国民健康，对其进行积极的提前干预势在必行。我国高血压和血脂异常群体十分庞大，提高对高血压和血脂异常危险性的认识并进行积极管控，对国民健康和减轻医疗保险负担有着重要意义。 影响卒中的因素有很多，而无论是存在何种危险因素，对生活方式的干预和饮食的调节都是贯穿始终的治疗核心。良好的作息、低盐低脂的饮食、营养全面的食物搭配、适量的有氧运动等等，都是良好生活方式的重要组成。在此基础上对高危因素进行评估，并根据高、中、低危分层结果采取对应的药物治疗，才能取得理想的一级预防效果。
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作者：广东省药学会 中信惠州医院 许莹莹
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