极简医学——高原性肺水肿

高原肺水肿

high-altitude pulmonary edema, HAPE

任何前往高原的人，均有可能发生高原病（high-altitude illness）。

高原肺水肿，是一种危及生命的非心源性肺水肿，也是严重高原病最常见的致命表现。

高原肺水肿，通常发生在海拔2500米以上，而在3000米(10,000英尺)以下，不常见。

→对于无高原肺水肿病史者，在4日内上升到海拔4500米时发病率为0.2%，但在1～2日内上升到该海拔时发病率为6%。

→对于有高原肺水肿病史者，2日内上升到海拔4500米时复发率为60%。

病理生理学

发生高原肺水肿时，低压缺氧引起肺血-气屏障破坏，导致血浆和部分红细胞在肺泡内异常积聚，会影响气体交换，严重时可导致死亡。

这种破坏，源于高海拔时，机体对缺氧的一系列适应不良反应，其中很多因素由基因决定。

流行病学和危险因素

发病率取决于个体易感性、到达的海拔高度、海拔上升速度及在高海拔停留的时间。

约50%的高原肺水肿患者，会出现急性高山病的症状。

患者可能同时发生高原脑水肿。

与高原肺水肿发病率增加相关的因素包括：男性、环境温度较低、已存在呼吸道感染、以及剧烈运动。

成人临床表现

通常表现为轻微干咳、劳力性呼吸急促、及爬坡困难。

症状通常在到达较高海拔后2～4日出现。

随着高原肺水肿进展，呼吸困难在休息时也变得明显，并且在任何活动尝试时变得严重。心动过速、呼吸过速、和低热较常见。

高原肺水肿的一个主要临床特点是，在相对较短的时间内，从劳力性呼吸困难，进展为静息时呼吸困难。

血氧饱和度通常为50%～75%。

影像学检查

胸片通常显示特征性的斑片状肺泡浸润影，主要在右侧胸中部，随疾病进展会变得更融合和呈双侧分布。

鉴别高原肺水肿、与心力衰竭、或肺炎

鉴别可能很困难，特别是患者有共存疾病且年龄较大时。在这类患者中，高原肺水肿是一种排除性诊断。

一般说来，高原肺水肿伴有明显的虚弱和低氧血症，这种表现比大多数肺炎病例中的更严重。吸氧或降低海拔后数小时内快速改善则强烈提示高原肺水肿。

治疗

早期识别高原肺水肿和立即干预，是确保良好结局的关键。

如果可以吸氧，则并非所有病例都必须立即转移至较低海拔地区。

有条件时，推荐对所有高原肺水肿患者辅助供氧作为一线治疗，而不是使用药物治疗。根据具体情况，可能还需下降到较低的海拔。

如果海拔>4000米，则必须转移至低海拔。 

单纯氧疗和降低海拔、或通过高压氧舱模拟，往往就有效，这似乎优于任何药物治疗。

在医院，吸氧和休息通常已足够。

在偏远的高海拔地区，一旦怀疑高原肺水肿，则应开始降低海拔。

总结以下，最常使用的措施包括：限制体力活动、减少寒冷暴露、经氧气罐或氧气浓缩器辅助供氧，以及按需撤离至较低海拔、或用高压氧疗模拟降低海拔。

预防

对于没有高原疾病史的患者，发生高原肺水肿的风险较低，不需要常规预防性治疗。

对于有高原肺水肿病史、或已知诱因的个体，若必须前往海拔2500米以上地区、且无充足时间适应环境，建议使用硝苯地平进行预防性治疗，而不是地塞米松。

硝苯地平

是预防高原肺水肿的首选药物，但是仅用于高危人群及无法适应环境时。理想情况下，在升高海拔前24小时开始，使用并在目的海拔持续使用5日。在更高危的情况下可延长治疗时间。给予30mg的缓释剂，每12小时1次。

地塞米松

尽管糖皮质激素可能有一定的预防作用，但还没有关于其在高原肺水肿治疗方面的研究。仅将糖皮质激素用于治疗高原性脑水肿、或重度急性高山病，这些疾病可能与高原肺水肿同时存在。

一项随机试验纳入29例有高原肺水肿病史的受试者，从海拔490米迅速升至4559米并留宿期间，10例接受地塞米松预防性治疗。

一次8mg，每12小时1次，所有参与者均未发生高原肺水肿。