手术实战
书摘
脑积水内镜手术治疗的技术要点
内镜手术治疗脑积水的最大优势，是能够在内镜直视下对脑室系统进行全面探查，明确脑积水的病因及梗阻部位，并对梗阻部位通过各种手术技术进行个性化疏通，不能有效疏通梗阻部位时，可以通过改变脑脊液循环通路，重建脑脊液循环通路。前者称为疏通性内镜手术，后者为旁路性内镜手术，其中内镜下第三脑室造瘘术临床应用最多。所谓造瘘术，是指在正常解剖结构上没有通道的部位开窗，使脑脊液绕过梗阻部位进行循环，属于旁路手术，需改变脑脊液循环路径。而成形术是指通过手术解除脑脊液正常循环通路上，如室间孔、中脑导水管、第四脑室正中孔或侧孔等部位因狭窄或闭塞所导致的梗阻，属于疏通手术，不改变脑脊液原有循环路径。本节以内镜下第三脑室造瘘术为代表，介绍脑积水内镜手术治疗的技术要点。
一、手术设备和器械
单纯第三脑室底造瘘术有硬性内镜和软性内镜两种选择。硬性内镜图像清晰，有合适的工作通道和冲洗系统，其中0°或30°镜用于手术操作，30°镜和70°镜用于第三脑室后部观察。软性内镜柔软纤细，可更方便地对脑室系统进行全方位探查，有助于明确脑积水病因及判断预后。对于第三脑室底造瘘困难者，可灵活选择终板造瘘或第三脑室-小脑上池造瘘。其他器械包括钝头活检钳、内镜专用的单/双极电凝或电磁刀、激光以及专用球囊导管等。大多数第三脑室底造瘘手术用时较短，不需采用支持臂来固定内镜。
二、手术技术
（1）体位与麻醉 采用仰卧位，头部抬高20°～30°，气管插管全身麻醉。
（2）手术切口的选择 应综合考虑患者年龄和头皮情况。成人可采用直切口。小儿头皮和颅骨较薄，容易发生脑脊液漏，多采用弧形切口。颅骨钻孔部位根据脑室形态、室间孔的位置和大小决定。通常在冠状缝前1～2cm，中线旁2～3cm处钻孔（图14-19）。使用硬性内镜对骨孔位置要求较高，因为要以直线路径经室间孔到达第三脑室底造瘘部位，以减轻对脑组织的牵拉。软性内镜对骨孔位置要求不高，可根据大脑皮质情况灵活选择。
图 14-19 手术切口及经额角-室间孔-第三脑室底路径 A. 纵行切口标记线；B. 皮内缝合的弧形切口；C. 矢状位示手术路径；D. 冠状位示手术路径
（3）脑室穿刺 切开硬脑膜，电灼皮层后切开软脑膜，以内镜穿刺导鞘行侧脑室穿刺，穿刺方向为两外耳孔假想连线，稍偏向中线。
（4）置入内镜，探查脑室 内镜下可显露额角和室间孔，辨认脉络丛、丘纹静脉、室间孔、膈静脉等重要解剖结构（图14-20）。若室间孔完全闭塞，沿静脉和脉络丛的走行方向可找到室间孔。内镜通过室间孔，到达第三脑室底，可观察到漏斗隐窝、乳头体及第三脑室底等结构（图14-21）。入路方向偏向中线，可使内镜顺利通过室间孔，抵达第三脑室底中线处，利于行第三脑室底造瘘术。内镜进入第三脑室时，动作应轻柔，防止挫伤穹隆。
左图 14-20 内镜下可见室间孔周围结构 右图 14-21 第三脑室底
（5）第三脑室造瘘 造瘘位置选在漏斗隐窝和乳头体之间的三角区，最薄弱的无血管处。先用内镜活检钳或单极电凝在第三脑室底进行穿刺，再将扩张球囊导管或活检钳置入穿刺孔（图14-22），扩大瘘口，通常瘘口直径不应小于5mm，以避免术后瘘口粘连闭塞。瘘口边缘少量渗血，可用双极电凝或电磁刀凝固止血。以37℃生理盐水或林格溶液冲洗瘘口，观察水流情况，检查下方的Liliequist膜，用同样方式打通该膜，以保证在镜下可清晰辨别基底动脉分叉和斜坡结构，确认瘘口通畅并与脚间池充分沟通。软性内镜下镜头可通过第三脑室底瘘口向下探查基 底池直至枕骨大孔前缘（图14-23）。对第三脑室底造瘘困难或基底池粘连严重无法有效疏通者，在软性内镜下可探查终板，进行终板造瘘（图14-24）或第三脑室-小脑上池造瘘（图14-25）。
图 14-22 内镜下行第三脑室底造瘘
图 14-23 软性内镜下探查基底池直至枕骨大孔前缘
图 14-24 软性内镜下探查终板进行终板造瘘
图 14-25 软性内镜下行第三脑室-小脑上池造瘘
（6）仔细冲洗脑室后撤出内镜和工作鞘，明胶海绵或胶原蛋白海绵填塞皮层隧道及颅孔，切口逐层缝合。
三、技术要点
（1）切口的设计 脑积水的治疗强调“终身治疗”，内镜手术治疗后并非一劳永逸，后期有可能因瘘口闭塞需要再次内镜手术或脑脊液分流手术，因此设计切口时应兼顾分流手术，如有需要，后期可应用原切口进行再次手术。
（2）造瘘口部位的选择 为保持术后瘘口通畅，造瘘口通常选择在邻近血管部位，血管搏动有助于防止瘘口粘连闭塞。如第三脑室底瘘口下方是基底动脉顶端，终板瘘口前方是前交通 动脉复合体。
本文摘自化工出版社出版的《脑积水》，摘编已经获得出版社授权，购买本书请扫描上图中二维码。
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