关西医科大学附属滝井病院脑神经外科
山内康雄
【术式特征】
【适应证】
脑积水的治疗方法包括去除病因消除脑积水症状、分流手术、神经内镜手术。除了一小部分病例外，无论脑积水的原因、年龄，都是分流术的适应证。后颅窝肿瘤引起的脑积水首选肿瘤切除而不是分流术，因为在切除肿瘤前行分流术将增加小脑幕切迹上疝的危险；而必须这么做时，作者同时行脑室分流术及第三脑室底造瘘术。新生儿皮肤娇嫩，通常等体重达到2000g以上再行分流术以减少并发症。虽然手术者的经验可弥补皮肤状态的不足，但经验欠缺者最好等待体重增加。
*虽然低出生体重儿也能在2000g以下时行分流术，但并发症发生率高，初学者应避免。等待体重增加期间若脑积水症状缓慢进展，也可行脑室帽状腱膜下分流。另外还能应用PI导管进行脑室引流。
【手术策略】
由于需在体内埋入分流系统这一异物，需注意小心处理头发、皮肤、引流口处等，预防所有可能的感染。手术应在安排在手术室第一台。分流阀根据术中测定的脑室压、年龄、脑室扩大程度等进行选择。习惯后，最好使用同一分流系统。
【手术时间】
约1.5小时
【手术技术】
【术前准备】
■病房
彻底洗发、沐浴；之前确认头皮及分流管通过区域的皮肤没有异常（脂溢性湿疹、毛囊炎等），没有中心静脉导管。为了在手术侧（假定右利手）容易用通条通过，且避开优势半球，若无特殊理由应选择右侧手术，因而检查时以右侧为主。脊髓脊膜膨出者要向麻醉科及手术室交代明白。
■手术室
脑室腹腔分流术体表暴露范围广，保温器材使用困难，应注意调节室温避免小儿出现体温低下。
头发在手术室内麻醉诱导后进行处理，局部用电推刀剃除。为了易于术后管理，均可全头剃发，但不要使用剃刀剃发。
拟手术部位用海绵等软性材料蘸肥皂及生理盐水刷洗。术前无法沐浴等皮肤处理不充分者，以及急诊手术时务必处理周全。
■手术体位（图1）
有三种脑室穿刺部位（图2），无论哪种基本上摆放同样体位。仰卧位，头部向左侧旋转，下颌牵开，头稍后仰。额角穿刺时，虽然摆放正中垂直位比较容易穿刺成功，但术中改变体位时铺巾移位容易污染。枕部穿刺时，固定器与皮肤切口距离短，应注意避免污染。
成人用马蹄形、小儿用圆形固定器固定头部。右侧肩下垫入折叠巾单、枕头、压力分散寝具等，使腹部切口至头部切口间保持一直线，使皮下通条容易通过。此时头部倾斜后仰，应调整手术床抬高头部。为了使颈部伸展最好垫入折叠巾单，但这样容易污染，铺巾时务必小心注意。手臂不必搁出，沿躯干固定于手术床。外耳孔填塞棉球，耳廓折向前方固定。器械托架如图1放置。
图1、手术体位与皮肤切口。
仰卧位，头部向左侧旋转，下颌牵开，头稍后仰。右侧肩下垫入折叠巾单等，腹部切口至头部切口间保持一直线（虚线为分流管拟通过的路线）。
头部皮肤半圆形切开（实线：再次手术时，必要时如虚线延长皮肤切口）。腹部在肚脐右侧横形切开。
（引用自文献1）。
图2、钻孔方式与脑室穿刺部位。
a：（旁正中）额部穿刺
b：侧方枕部穿刺
c：（旁正中）枕部穿刺
（要点）
手术操作的难易程度取决于体位。小儿为了避免术后发育、成长造成的分流功能障碍，腹部切口与头部切口间避免设置中继点。为此，颈部必须伸展。
■消毒与术野覆盖
标画皮肤切口，聚维酮碘（Isodine）消毒三遍。充分干燥后，隔水一次性巾单覆盖术野周围。足侧保证充分的清洁范围，使通条通过时不被污染。巾单固定于器械托架上。铺巾后用聚维酮碘贴膜覆盖术野全部。吸引器管与双极电凝等固定在器械托架或托架的铺巾上。
用于头部及腹部操作的各种小儿用、成人用手术器械预先打包消毒，各种通条分别高温蒸汽消毒。头部、腹部的器械台应分开使用。
（讲究）
小儿使用带胶条的方形巾单，覆盖术野的巾单通过胶带与皮肤固定；贴合不良的部位用丝线缝合固定。颈部特别容易脱落，为贴合良好，须在多处缝合固定。成人也一样，全部用丝线缝合固定，或用皮肤固定钉固定；其上粘贴聚维酮碘贴膜。
【手术技巧】
■头部操作
标记钻颅部位（表1）。结合头部大小、性状进行适当调整。
枕部穿刺摆放仰卧位时，小儿患者分流阀及分流管上的皮肤发生褥疮的可能性较高，另外成人主诉不舒适感的也较多。作者通常采用侧方枕部穿刺。
下面针对枕部穿刺时使用平钮型固定压力及可调压分流阀为主进行叙述。
表1、分流手术的钻颅部位。
①（旁正中）额部：中线旁3cm（约二横指），冠状缝前1cm（发迹后约二横指）
②侧方枕部：外耳孔后上6～7cm（约四横指）
③（旁正中）枕部：中线旁3cm（约二横指），乳突上6～7cm（约四横指）
以钻孔部位为中心，分流阀与分流管通过的部位不要横切，应做半圆形皮肤切口并可向下方延长，分离帽状腱膜下层。真皮与帽状腱膜间的动脉性出血用双极电凝烧灼止血。皮肤的出血不要烧灼止血，因为创口愈合障碍将造成致命性问题。小儿用弯钳（Raimondi钳子等）钳夹帽状腱膜翻转止血，成人用头皮夹。骨膜（筋膜）用刀十字形或半圆形切开后分离。手摇钻钻透颅骨；使用骨孔型分流阀时，手摇钻操作3次以扩大骨孔。新生儿与小儿用高速钻钻颅。骨蜡止血，烧灼硬脑膜后，小十字形切开。
！！注意
小儿患者考虑到年龄，钻颅时使用高速钻较为安全。
（要点）
●皮肤切口的要点
皮肤切口最终由分流阀等的实际放置部位决定，此时需考虑连接处的长度。原则是皮肤切口下方不要有分流阀与分流管通过，特别是新生儿与小儿，创口开放引起感染是造成预后不良的最重要因素之一。新生儿与小儿必须采用大的半圆形切口，使皮肤切开部位离开钻孔位置。特别是使用骨孔型分流阀时，应注意创口张力，避免拆线后裂开。应预先考虑到万一需更换分流装置时怎么办。
■腹部操作（图3）
腹部操作前让麻醉师充分肌松。可从正中或McBurney点切开；考虑到肌层解剖结构简单、肝脏较大（特别是小儿）等情况，作者采用旁正中切口。在肚脐右侧做2～5cm的横切口，便于通条通过。在裤子下方隐蔽的部位做切口可使疤痕不易显露。
皮下脂肪层用拉钩钝性分开后显露白色的腹直肌鞘。腹直肌前鞘倒T形切开（首先纵形切开，在从下端以不损伤肌肉的方式向左右两侧分开）。腹直肌用血管钳和拉钩沿肌纤维方向钝性向左右两侧分开显露腹直肌后鞘。然后助手牵拉拉钩，手术者用一把有齿镊在肌鞘纵形切开处下端附近提起腹直肌后鞘，稍远的部位用另一把有齿镊重新提起。此操作重复2～3次可使肠管下降，避免在切开时损伤。
用尖头刀在镊子旁做横形小切口，切口两端用腹膜钳夹起。这时将腹直肌后鞘与腹膜一并处理的也很多。两层膜之间有脂肪组织而无法一并处理时，如前操作切开腹膜，腹膜钳分别夹持腹膜与腹直肌后鞘。腹膜钳向上提起，在切口周围荷包缝合。
图3、腹部处理。
a：肚脐右侧横形切开，倒T形切开腹直肌前鞘。
b：切口矢状面，分流管的位置与局部解剖。
（讲究）腹部处理的要点
注意腹部操作的器械与头部的分开放在不同的器械台。
虽然皮肤切口越小越好，但需大力牵拉；应注意新生儿与小儿可能造成切口扩大裂开。操作困难需强力牵拉时，最好追加皮肤切开。
头部与腹部可同时处理，也可按头部-腹部的顺序处理。不管怎样，头部的处理在切开硬脑膜后即终止。缩短脑室穿刺至连接分流系统的时间不会造成脑脊液损失过多，并发症较少。
■分流管留置皮下
取除分流阀，头部切口下方用小弯血管钳等制作皮袋。中间从腹部到头部用通条在皮下脂肪层内通过。拔除内芯，从头侧插入分流管后，拔除外套管。新生儿与小儿使用丝线敷扎的金属导针在皮下通过，腹部用分流管腹侧端的头端打结，从头部引出后将分流管留置在皮下。成人患者在胸部放置可调压装置时，中继点做小切口。虽然枕下部钻颅中，当通条无论如何都无法前进时最好在中继点做小切口，但稍微变换通条头端的方向在多数情况下也能使通条通过。分流管腹腔端留置皮下后用丝线与分流阀打结固定。
！！注意
考虑到小儿患者在成长过程中可伴发分流功能障碍，不要做胸部放入分流阀等固定分流管的操作。
（要点）●分流管插入的要点
通条预先根据体表弯曲程度进行塑形，必须从腹侧向头端行进。通过部位相对较深，用手指一边确认其头端，一边缓慢推进；绝不可使用暴力。通过第12肋、锁骨、颈部时要注意向上提拉皮肤。
■脑室穿刺及装置连接
烧灼蛛网膜、软膜，用尖头刀做小切口后，尽可能用细的脑室穿刺针穿刺。额部穿刺时，以冠状面上的外耳孔、矢状面上的鼻尖、对侧内眦为目标。侧方枕部穿刺时，以对侧眼窝上缘的内侧为目标。进入脑室困难时，尝试与脑表面垂直穿刺。枕部穿刺时，以同侧内眦为目标。通过脑室壁与通过脑实质不同，阻力减小，贯穿室管膜时能体会到失去抵抗力。为了最小程度地损失脑脊液，助手要妥善固定外套管。预先用硅胶管连接外套管可测定脑室内压力。脑室端置入外套管，与脑室穿刺针方向一致送入；确认脑脊液流出通畅，送入拔除外套管的脑室端，夹紧末端不让脑脊液流出；在预定长度处切断并连接分流阀，丝线结扎。脑室端与分流阀一体化的系统以及预先连接骨孔型分流阀者，操作顺序相同，但其较粗的脑室穿刺针造成的穿刺通路较大，可直接插入分流管。
（要点）
●脑室穿刺针的固定很重要，助手要妥善操作。
●预先采用CT等测定到达颅骨外板的长度，并予以标记。
●夹紧分流管时，用头端预先装配软橡胶管或硅胶管的止血钳或蚊式钳操作。
●连接分流管用2-0丝线结扎。细线压强大可损伤分流管。分流管一次结扎后，反过来再结扎一次。
！！注意
为避免颅内压急剧变化，术中尽可能不要排放脑脊液。
小儿患者不要将平钮型阀门及可调压装置直接安置在颅骨上，否则将来可能埋入颅骨内；必须安置在骨膜与筋膜上。
导入分流管腹腔端，在预先制作的皮袋内留置分流阀。此时应注意不同的装置可能误将分流阀放反。然后将L型连接头与分流阀缝合固定在骨膜及筋膜上；放开分流管腹腔端确认脑脊液流出通畅后，二把血管钳持夹，分流管置入腹腔内20～30cm（以道格拉斯窝为目标插入，但并不限于此窝）。一边用血管钳向上提起，一边将事先做好的荷包缝合收紧。
（要点）
荷包缝合不要太紧。缩小腹膜切口时绝不要使分流管处于固定状态。小儿患者伴随着成长，分流管必然向上移位，固定是引起分流功能障碍的一个因素。
【进阶技术】
脑室较小时，术前在拟穿刺部位与对侧眼窝上缘内侧及鼻根部放置标志物行CT扫描，术中以此引导穿刺。最好使用超声引导及导航系统进行脑室穿刺。
【关闭切口】
分流管腹腔端置入腹腔前确认脑脊液流出通畅；使用带冲洗装置的系统时应按压，一旦确认系统开放良好后即可关闭切口。帽状腱膜用可吸收线缝合，头皮褥式缝合。
腹膜、腹直肌后鞘的处理已经叙述。腹直肌的肌纤维仅左右分开时不必缝合。分流管在切口上段通过腹直肌前鞘处缝合。皮下脂肪层厚时，缝合脂肪组织隐没分流管。皮下组织缝合后，仔细缝合皮肤。
●文献
1）松本悟: 水頭症の手術——脳室腹腔吻合術について. 脳神経外科. 2:591-596. 1974.
【译者介绍】
朱卿，男，1979年2月生，江苏省苏州市人
职称：副主任医师
方向：颅脑和椎管内血管性疾病的诊治
任职：
苏州大学附属第二医院神经外科血管病组组长
中华医学会神经外科学分会神经介入学组委员
江苏省医学会神经外科学分会血管病组副组长
中国抗衰老促进会神经疾病专业委员会委员
国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入治疗专业委员会委员
《中华神经外科杂志（英文版）》通讯编委
成绩：
自2009年师承兰青教授完成神经外科住院总医师培训以来，独立完成各类脑血管疾病手术1000余例次，各类脑肿瘤、功能性疾病及颅脑创伤手术近1000例次，手术效果良好。首先在苏州市同时掌握脑血管疾病的开颅显微手术和血管内介入手术，开展脑血管疾病的个体化微创神经外科治疗，填补了相关技术空白。
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