秘案录|医道回春15：流一年鼻血？怎么治疗？治标固气，兼顾脾胃就行了！

导语：长兄张胜兵，二弟张利兵，三妹张利芳，全家中医，一门三杰，人称医门三杰。且都毕业于中医药大学，且长兄张胜兵为中医研究生学历，更是国医大师、中医泰斗李今庸教授秘传弟子，张氏三兄妹集民间与学院于一体，经方与时方于一炉，临床疗效与中医理论皆佳，实为当今中医界难得的一股清流。现将三人临床医案进行分享如下：

了解：鼻血不止

基本信息

【患者】方某，女，65岁，2019年5月29日初诊

【主诉】：鼻子流血不止一年，加重半年

【病史】：该患者一年前因鼻子流血到医院检查出是鼻咽癌，耳后淋巴转移，遂行放化疗加靶向药进行治疗6月余，共进行放疗58次，靶向药4个疗程，化疗4个疗程。未见好转，遂求中医治疗。

【现症状】：半年来鼻子流血加重，头晕、乏力，特别怕冷，浑身疼痛，纳差，只能吃些稀饭，吃干的觉得有物堵于喉咙处，不能下咽，寐差，大便干结，无力。小便可，精神尚可。耳后淋巴肿痛，舌中多个裂纹，脉细弱数。

初诊

【诊断】：血证

【辩证】：气阴两虚

【治法】：益气养阴，止血

【拟方】：当归补血汤、升陷汤、五仙散、增液汤、芍药甘草汤加减化裁。

【处方】：黄芪60克、当归5克、仙鹤草30克、阿胶10克（烊化）、炒五仙各10克、知母10克、生地30克、麦冬30克、玄参30克、陈皮15克、生白芍30克、炙甘草15克、炮姜炭6克、茜草炭15克、地榆炭15克、大黄炭6克、荆芥炭10克、黄芩炭6克。7剂，水煎服。

二诊

【主诉】：出血减少，便秘改善，寐差未改善，口干涩、口苦、喉咙堵吃不了东西

【处方】：黄芪60克、当归5克、仙鹤草30克、阿胶10克（烊化）、炒五仙各10克、知母10克、生地30克、麦冬30克、玄参30克、陈皮15克、生白芍30克、炙甘草15克、炮姜炭6克、茜草炭15克、地榆炭15克、大黄炭6克、荆芥炭10克、黄芩炭6克、法夏15克、姜夏15克、茯苓20克、厚朴15克、柿蒂3克、丹参15克、沙参10克、浙贝母30克、合欢皮15克、夜交藤60克。7剂，水煎服。

三诊

【主诉】：寐转佳，鼻血止，噎膈好转，大便仍觉无力，淋巴结疼痛，在上方基础上加干姜、肉苁蓉、白术、牡蛎、鳖甲、夏枯草、皂角刺、天花粉、炮山甲。

学习：辩证分析

该患者为鼻咽癌发生淋巴转移患者，经医院治疗后正气大损。

中医认为气有固摄血液的作用，气虚则无以制血，故血出不止，而血能载气，失血过多，又致气随血脱，而气虚更甚。

同时，气虚无以上行故见头晕、乏力；气虚温煦不足而怕冷，无力推动肠道，故排便无力。

同时津血同源，血少则津亏，故现阴液亏虚，无以濡养胃肠，上现食道干涩而吞咽困难，中现胃阴不足而纳差，下见大便干结排便困难。

气血不足，全身经络失养，所以浑身疼痛。治则以益气养阴为主，同时兼顾流血之症，急则治标，止血为先，故以当归补血汤、升陷汤、五仙散、增液汤、芍药甘草汤加减化裁。

懂得：方药解析

1.当归补血汤（养血补气）

“有形之血不能速生，无形之气所当急固”

方中首用当归补血汤。因劳倦内伤，血虚气弱，治宜补气生血，使气旺血生；

方中重用黄芪补气而专固肌表，即“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之理，此其一；有形之血生于无形之气，故用黄芪大补脾肺之气，以资化源，使气旺血生，此其二。

配以少量当归养血和营，则浮阳秘敛，阳生阴长，气旺血生。

更以大量黄芪配知母，此为升陷汤之药对，以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气，且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用，惟其性稍热，故以知母之凉润者济之。

更加五仙散（张胜兵自创方）以增强脾胃功能，脾胃乃气血生化之源，后天之本，增强脾胃则正气得补，阴血之源得充，可培补正气，有助于患者恢复。

2.增液汤（增水行舟）

增液汤出自《温病条辨》。为治燥剂，具有增水行舟之功效。阴虚使液涸肠燥，肠失濡润，传导不利，故大便秘结，即所谓'无水行舟'；阴津亏损，津不上潮，故口干;阴虚内热，故舌红、脉细数无力。此证乃'液干多而热结少者'，其治不可用承气汤重竭其津，当用增液润燥之法，以'增水行舟'。

玄参其性咸寒润下，善滋阴降火，润燥生津。麦冬甘寒滋润，大有滋阴润燥之功;生地黄滋阴壮水，清热润燥。三药合而用之，大补阴津，即以增水，水满则舟自行。而芍药甘草汤主治津液受损，阴血不足，筋脉失濡所致诸证。方中芍药酸寒，养血敛阴，柔肝止痛;甘草甘温，健脾益气，缓急止痛。二药相伍，酸甘化阴，调和肝脾，有柔筋止痛之效。同时酸甘化阴，亦可补患者阴液之不足。而诸炭合用，对症止血，集凉血止血诸药，同时加仙鹤草凉血止血而补虚，阿胶补血止血，为集中优势兵力，急则治标之意。

二诊患者诸证虽有改善，但寐差，噎膈，喉间有如物堵，故加半夏厚朴汤、启膈散化裁，同时加养血安神之品。

3.半夏厚朴汤（化痰散结）

半夏厚朴汤源自《金匮要略》，是主治咽喉部有异物感的专方。

《金匮·妇人杂病脉证并治第22》指出:“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”所谓“炙脔”，是中医常用以比喻堵塞咽喉中的痰涎，吐之不出，吞之不下，古人称之为“梅核气”，女性尤其多见。

半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃。厚朴苦辛性温，下气除满，助半夏散结降逆。茯苓甘淡渗湿健脾，以助半夏化痰；法半夏长于燥湿化痰，姜半夏长于降逆和胃，此处法半夏与姜半夏同用，各取所长，同时亦加强化痰散结之力。

4.启膈散（润燥降气，开郁化痰）

启膈散，出自清代医家程钟龄（国彭）所著之《医学心悟》一书。原方是为治疗“噎膈”所设。噎即噎塞、哽噎，食物下咽困难；膈是格拒，指饮食不下，或下咽后又吐出。

启膈散具有润燥降气，开郁化痰的作用，《医学心悟》说：“噎膈，燥证也，宜润。”故用启膈散化裁，用沙参滋阴润燥而清肺胃；贝母甘苦微寒，润肺化痰、泄热散结。茯苓甘淡，甘能补脾和中，淡能渗湿化痰；丹参味苦微寒，入心、肝二经，有活血祛瘀、清心除烦之效。用柿蒂以代荷叶蒂，降逆化痰止呃。同时加合欢皮、夜交藤养血安神。夜交藤味甘性平，养心安神，养血通络，重用可升清浊，降逆止呕，交通阴阳，故此处重用60克，一药两用也。

患者服用上方后，诸症好转，状态转佳，正气恢复，故在原方基础上更加软坚散结这品，以治癌症，同时为患者配制丸剂三个月，与水药配合，同时标本兼治。

注意：治疗经验

【治标固气】其一，对于正气虚弱，长期出血的病人，应以急则治其标为主，首用大量止血之剂，以止其血，同时亦要固护正气，“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。大剂量的补气药可以一则速补不足之气，二可使气足以生血，加强生血之资。

【兼顾脾胃】其二，同时还需要加强脾胃中焦之功能，因脾胃为后天之本，气血生化之源，外补之气必不长久，必要本身脾胃功能强大，自身气血得以滋生，才是长久之计，故必要兼顾脾胃。

患者症状改善，正气得复之后，才是治疗基础病的开始，此则非一日之功也。

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