医案分享丨 问诊单详解以及经方病理辨证体系的梳理

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医路漫漫 青竹相伴。

来源｜青竹医社

 导读 

经方并不难学，真正困扰你的，只是没有一个好的方法。

今天，跟大家分享完医案后，李老师经方病理辨证体系，会再给大家简单的捋一遍，相当于通过一个小医案，把整个体系进一步清晰化，给我们临床指出一个明确的方向。

最早呢，就是跟李老师学了经方病理辨证体系以后，我相当于是从2019年的1月1号把这个饮片、免煎颗粒啊，全都换成了这种散剂，这是从那个2019年1月1号全面铺开的。

这个患者，是2019年的10月10号来的，这个患者她主要就是一个咳嗽，然后呢，就是因为她怎么也不好。然后都已经一个多月了，各种药都试了，中成药都不管用。做了CT，是两肺多发结节，有一个哮喘的病史。这次发作以后，就一直不缓解，茶碱还有西药，中成药吃了都不管用。

她的刻下证见下表

食欲：食欲是没有什么问题的。一般就是临床上问食欲的时候就说吃饭怎么样，问她吃的香不香，或者吃了饭以后肚子胀不胀。有的人刚开始吃好的稍微吃点就饱了，那你要考虑她有没有里虚的倾向，或者说有的人吃饭特别香，比一般人都要好，而且又特别容易饿，这种情况你要考虑她有没有里实里热这种倾向。或者说，她的食欲没有以前好了，食欲稍微降低了一些，你可以给她写一个纳减，或者说，食欲减退，这样的话你要考虑一下，里虚或者说半表半里的这种情况，往这方面考虑。

睡眠：一般问睡眠呢，就是问这个患者入睡怎么样，入睡困不困难啊，然后呢，做梦多不多啊，容不容易醒，有没有说一会儿醒一会儿醒的睡眠比较浅，容易惊醒啊。还有就是有没有定点醒，比如一到两点钟就醒，或者有的人很清晰的，01:45，这样的话就考虑有半热的情况。

还要考虑这个患者睡醒觉以后，有没有这种赖床。就有一些患者，她正常睡觉也不熬夜。比如说11点多左右就睡了，睡到早上7点多钟还不要起，还想睡，赖床，你要问她有没有这种赖床的习惯，如果有的话，你要考虑她有没有阴性的这种倾向。大家都知道，就说一个症状定不了性，就是说孤证不辨嘛，但是呢，她这种症状的一种特异性，会给我们提示往哪个方向考虑，这样是可以的，脑子里有这个弦就可以了。

然后呢，就是还要问这个患者，有没有多梦啊？有没有噩梦啊，很多人有这种情况，还有的患者呢，就是说就睡着了，闭上眼睛了，但是呢，就跟没睡一样，睡眠质量非常差，这种情况你要考虑有没有半热、水饮，但是呢，也定不下来，还要找其他的证据。这个患者呢，她就是说睡眠还是不错的，没有什么变化，但是她的咳嗽会严重影响睡眠，她躺下就会咳嗽，咳嗽就会睡不着觉。

大便：一般问这个大便几天一次，或者说一天几次，然后大便成形怎么样？是偏稀的还是偏干的还是球状的，这些都要问的。有的患者是大便的头硬，后边儿不成形，她有可能存在这种半热呀，水饮这样的，所以说要提示我们往这方向去考虑。然后呢，这个患者呢，她是三四天一次大便，但是呢，她从小就这样，大便也成型的，她也不难受，三到四天一次大便。这种情况呢，我们先挂起来，有可能是里实，有可能是里虚，都有可能的。

小便：大家都知道小便不利，就说有小便频，小便数量少，还有呢，就是说小便尿不出来，或者说稍微听到吹口哨啊或者流水的声音啊，或者咳嗽啊，使劲啊，小便就出来了，这是小便不利的情况，比较多见。还有的患者呢，就是说她这种像之前在群里也发过病案，就这种咳嗽就漏尿的这种情况，大家也要问一下，还有这种小便分叉呀，小便泡沫呀，都可以问的，小便黄不黄啊，还有的人一喝水就小便，就是甚至喝一口水就去小便一回，这样的都要考虑一下她这个水液代谢肯定出了问题了，有水证。

那么这个患者的夜尿，我们一般的情况的夜尿就是指这个患者从躺下睡觉开始，到她起床之前，这个情况我们管它叫夜尿就是说，差不多十点多钟，平常睡觉的时间躺下睡觉了，到起床之前这一段时间我们叫夜尿，你像，这个35岁之前吧就是年轻人，夜里不小便，基本是正常的，50岁之前，三四十岁差不多0-1次，多了不超过两次，这都算可以。如果说她夜尿三到四次，这肯定是有问题的。这个患者呢，她夜尿只有一次，现在57岁，这个基本属正常。

汗出：她微有汗出，包括冯老也都要强调的，就说一定要问有没有盗汗，这个盗汗就是患者睡着了，睡醒了发现身上有汗，有的时候是前胸后背比较多，或者头颈汗出，然后呢，其它地方不出汗或者手脚有汗出，这些都要问一下的。

寒热：我们一般问怕不怕冷啊，或者怕不怕风啊。或者有没有身上阵发的这种烘热呀，有没有这种一会儿冷一会儿热呀，对不对，这种寒热往来啊，这几种类型都要问的。这个患者呢，她有恶寒，有微汗出，这提示可能有这种表证，这个大家心里就会有一些考虑。

口干：一般就会问这种嘴里觉得干吗？喜不喜欢喝水？有的人口干，但是不喜欢喝水，有的呢口干喜欢喝水，喝很多的水都不解渴，喝了还要喝。还有的患者是夜里口干，然后喝点水就解渴了，那么这个有可能是比如说瓜蒌牡蛎散之类的呀，或者说柴胡桂枝干姜汤之类的呀，都有可能。就说她解渴，说明呢，她有这种水虚的表现。像这种五苓散证，越喝越渴，喝了根本不解渴。这个都有可能的，所以说要问一下口干，喜不喜欢喝水，喝水的量怎么样。这个患者呢，她是只有夜里口干，喜欢喝水，但是呢，喝的不多，稍微喝一点儿她就不渴了。这是这样的一个情况，有可能有水饮，或者有可能有水虚的存在，都有可能，还要看别的证据。

口苦：这个口苦呢，它只是有轻微的，但是她有这个就提示有半热或者里热的可能，一般口苦呢，很多患者就说，晨起口苦啊，或者说夜里口苦都有的，大家一定要问。

食冷：就是问患者喜不喜欢吃凉的，有的患者说我不喜欢，吃了特别不舒服，腹泻或者肚子疼，这是有里虚里寒的倾向了。有的患者说我特别喜欢吃凉的，恨不得吃个冰块儿才舒服，这是有里热的倾向了。所以说，一定要问这个寒热，就说他喜不喜欢吃凉的。像这个患者呢，她不喜欢吃凉的，有的患者呢，是不喜欢吃凉的，但是吃一点呢也没事儿，这也是一种情况。就是说里寒啊，可能程度不是那么重，她只是有一点半热，吃了凉的，但是也能够承受，还没有到那种里虚里寒的特别严重的地步，这是喜欢食冷的这种情况。

头痛：一般有偏头痛，头顶痛，后头痛都有可能的，但是这个部位呢，不能帮助我们诊断到底是哪一种疾病类型，我们还要具体结合其他的证据。一般的都会问，头痛是偏头痛啊，头顶痛，后脑勺痛，前额痛啊，这个不耽误我们的，为的是把这个部位记下来以后呢，就说症状有变化，可以做前后对比的。但是有的也有一些特殊的提示的一些情况，有的前额痛，比如说这种吴茱萸汤证比较多见，越婢加半夏汤证等等，都可以的，但是这个不是固定的，大家可以写下来就可以。

头晕：是不是天旋地转的晕啊，晕的时候要不要吐，有没有心慌，吐的是吃的东西还是水，或者说是不是天旋地转，还是说只是这种昏昏沉沉的不清醒的感觉啊，后者有可能是泽泻汤证，这都要问清楚。

例假：这个患者的例假情况就没有写，因为她50多岁了，早就绝经了，你像一般的年轻人，要问这个规律不规律啊，有没有血块，例假颜色深的还是浅的，来之前肚子痛不痛啊，有没有伴随其他的症状啊？这些都要问的，帮助我们判断这个血证的血虚、血实。

喜忘：如果说有的人喜忘有的说容易忘，或者说不容易忘，稍微有一点忘。跟以前相比，记忆力有所减退，但是忘得不是很厉害，有的人呢就特别善忘，一转身就忘了，就是说喜忘的程度，可以帮助我们判断她这个血证的这种程度，这个可以详细的问一下。

孔窍：就是帮助我们判断半表半里热的这种情况。像一般就会问有没有口腔溃疡，口唇有没有起泡啊，这种口唇有没有这种干燥蜕皮的情况呀，然后牙龈肿不肿啊，流不流血啊，嗓子里疼不疼啊，有没有咽中有痰咽不下去吐不出来的这种感觉啊，嗓子疼不疼，肿不肿，都要问，然后呢，还有问这个有没有耳鸣，耳朵闭气呀，耳朵的这种闭塞感啊，有没有脑鸣啊？头里面轰轰响的这种感觉啊，或者是有没有流鼻涕打喷嚏啊这样的情况。

喜呕：就是说这个患者有没有恶心想吐，有的人是一吃东西想吐，有的人喝水想吐，有的人是会出现这种刷牙的时候想吐，或者说早晨起来的时候想吐，或者头晕的时候想吐，肚子痛的时候想吐，问清楚，有的人说，他以前有，但是现在没有了，你也可以给它记上帮助我们判断这种半热的情况。

心烦：一般问会觉得心烦吗？想发脾气吗？或者问她家里人她在家里脾气大吗，容不容易急躁？这些都是可以问的。这个患者是有这种心烦急躁的情况。

欲寐：问患者白天没事儿的时候想不想打瞌睡，想不想睡觉，有的人就会说：如果我中午必须得睡一会儿不睡的话，我整个下午都没有精神，这个都要考虑他有没有这种阴性证的倾向。结合起来，他早上有没有赖床的情况都可以通盘考虑的。

无力：就问她干活有力气吗，有没有觉得疲劳啊？吃力啊，乏力啊，有的患者很多都会有这种下肢乏力啊，咳嗽以后乏力啊，人觉得倦怠呀，或者吃完饭后乏力，要问一下有可能阴性证或者里虚寒或者半热，这种情况都会见到的。

咳喘：这个患者呢，她是下肢乏力，然后咳嗽以后乏力倦怠，有可能存在这种里虚寒的倾向，里虚的倾向或者阴性的倾向，那么咳喘呢，就是问患者咳嗽吗？有没有痰？有没有喘憋、胸闷啊、气短这种情况，帮助我们判断有没有小陷胸汤证啊、橘枳姜汤证啊、茯苓饮证啊等等。

有没有嗓子里噎塞的这种感觉啊，胸部这种很不舒服，憋闷的这种感觉呢。一定要问一下。这个患者咳喘方面就是咳嗽，但是没有痰，干咳气喘，有这种气喘，有这种气往上冲、喘的这种感觉，你也可以把这种气上冲，这个症状放到这个咳喘这一块儿也可以的。

手足：一般会问手脚觉得凉吗？手脚心发烫吗？或者说这种手脚麻不麻，都会给她写到这里。那么这个患者呢，她有手足冷的这种情况，手足冷大家都知道，有可能是里虚里寒，也有可能是里热，都有可能性。所以说，大家一定要注意分辨，但是问是一定要问的，你不问的话，就有可能漏诊。

胸胁：我们一般会问有没有胸闷胸满，肋骨下边疼不疼啊。有没有心慌啊，有没有气短呀，有没有心悸啊，这种情况或者说睡醒了有没有心慌啊，又或者说有的人描述就是一活动就有心慌，或者说一惊吓就会有心慌，都会有的，所以说你一定要问清楚了。这个患者呢，她是咳嗽发作的时候有胸闷，是这个情况，这个大家，要注意分辨一下，他这个喘而胸闷，按之心下痛，有可能是小陷胸汤证。

还有呢，像这种反酸呀，这种打嗝呀，烧心啊，嗳气啊，这个患者都没有，所以我都把它删掉了，其实问的时候都要问的。有没有这种反酸水呀，食管儿这块儿有没有火辣辣的感觉不舒服。有的人呢，他有那种噎塞的感觉，就是说感觉食管这块儿不畅快，他里边有烧灼感，有的有疼痛感，有憋闷感。他都会给你描述的，或者你要问清楚。然后呢，就是那个嗳气方面，要问患者嗳气吗？要问她有没有打嗝呀？嗳气有没有味道呀，嗳气以后舒服不舒服，如果嗳气后不舒服，还要嗳气还不舒服，有可能有里虚，如果她嗳气后特别舒服，那有可能是气实证，有可能是橘枳姜汤证，所以说这个大家都要考虑清楚，一定要问清楚，这是这个方面。

那么他证方面这个患者的体型偏瘦，然后呢，有点儿项背强，这是这个情况。

像李老师经常问还有没有别的不舒服的，我没有问到的？或者说有后背冷或者有别的，其他的情况患者也会告诉你的，比如说有的时候会流口水或者睡着就会流口水，或者说吐涎沫呀，有可能她都会告诉你的，所以都要问。还要问有没有肠鸣？放屁多不多？放屁完是不是很舒服？或者不舒服，都要问一下的，这个患者，她的他证方面就是体瘦项背强。

腹诊：心下就是先按剑突下有没有压痛，然后再按这个肋骨两边，然后向胸腔里侧按压，用食指、无名指、中指，三指并拢，向胸腔深部按压有没有抵抗疼痛。如果有的话，你可能考虑它有半热，或者说再按他腋下，就是肋间隙有压痛，如果有的话或者有抵抗，那么它提示有半热，这是胸胁苦满的一个征象。然后再看心下这个位置有没有心下痞硬，或者按下去特别软呀，比较弱呀，这个肌张力比较低，那有可能有里虚的情况，或者你按下去它有跳动感，跟这种腹主动脉的搏动是一致的，那么他又叫心下悸。有可能有水饮，瘀血，气上冲，再结合其他的证据判断。或者脐上一寸的位置，有没有压痛，有可能是葛根汤证，也有可能是那种里实，或者说如果这个脐上跳动的话，脐上悸，也有可能是一个水饮证的茯苓甘草汤证，龙骨牡蛎散都有可能见到的。

然后是肚脐两边有没有压痛，在天枢的位置，有没有跳动，有没有压痛。然后再往边儿上，肚脐旁开四寸，有没有压痛，有压痛可能有瘀血。那么在小腹，脐下的位置右侧，比如有压痛或皮肤按起来比较软，那有可能是薏苡附子败酱散证。如果按上去比较硬又比较结实，那有可能是大黄牡丹汤证，或者是其他的里实证。包括脐下、正中间、还有两边有压痛，都提示有可能有瘀血。还有小腹膨隆啊，如果说他小便正常的，那可能是血证。如果他有小便不利，也有可能水证，还要再区分的。你可以再用叩诊，用中指放在患者的心下或者脐上都可以，然后用另一手的中指叩诊，有鼓音的话说明有气证。

有的患者，你用手指快速的在心下按几下，就是胃脘的位置，他也有振水音，有那种声音，有可能有胃中有水饮，有心下悸，有水饮，这个一定要注意，就是有的时候你不快速的按几下，它这个心下水饮不响的，还有的患者他没有肠鸣音，但是他比如说转身或者走路，或者什么他能够听到肠胃里头有这种水声，所以说这也是有停饮的一个表现。

那么这个患者她这个腹诊，心下按之有水声，就是你快速的按几下，它有水声，然后叩诊有鼓音，那么既有停水又有这种气证，右侧的肋骨下缘呢，是有抵抗的，然后肚子里，有的时候有肠鸣音，然后少腹是有压痛的，当时记得不是很详细，应该两边都有，然后乳房这块儿没有查，她可能也不太明显，也可以查，也可以不查，或者你问她，有没有刺痛啊？有没有肿块啊什么的都可以的。

这是这个患者的这个整个的一个问诊的过程。当时，给她诊断是一个：表虚半热里虚里寒气实水实血实。给的方子呢是：柴胡桂枝干姜汤1份、半夏厚朴汤1份、桂枝茯苓丸1份、橘枳姜汤1份、葛根芩连汤1份、半夏泻心汤1份，一周的药量，每次三克，每天两次。然后她到10月20号的时候，就是开了一周的量，她吃完药过了两三天来了，说已经不咳嗽了，大便呢，现在已经变成两到三天一次了，然后呢，要求再继续服用一周，然后还是原方没有动，给她吃了一周。

下面就把它这个辨证解析过程拿出来，然后跟大家分享一下：

这个患者的症状：恶寒微有汗出，这个人的体格比较瘦，像项背比较强，咳嗽没有痰、气喘，舌淡红苔薄白，脉沉弦细，所以呢，综合考虑起来还是考虑这个患者是一个阳性的表虚证，患者虽然有一点但欲寐什么之类的，有点儿凉啊，这个的，因为综合考虑这个患者的整个的状态还没有陷入阴证那么严重，所以说呢，认为她这个阳性的表虚证。那么夜间口干呀，稍微喝点水就不渴了，然后轻微的口苦，有的时候有口腔溃疡啊，喜呕，然后心烦急躁胸闷，然后右侧肋下的抵抗，脉沉弦细，考虑是一个半热，阳性的半表半里有热。

那么这个不喜冷食，手足冷下肢乏力，咳嗽后乏力倦怠，大便呢三到四天一次，从小就这样，她也大便成型的，脉沉弦细的。这个综合考虑起来，她是一个有里虚里寒的，为什么没有认为她是个阴性证呢？因为它是有里虚里寒的这种情况存在的，而且她的精神状态又不是那么的差，所以说呢，你从里虚里寒的角度考虑，她也是成立的，所以说就没有给她定性为阴性，给她定的里虚寒。这个患者呢，这种咳嗽无痰呀，气喘呀，心下有鼓音，呼吸道敏感，异味啊，冷风啊，稍微刺激就容易咳嗽、气喘，这个我们一般叫它气道高反应，比较敏感，这个给她定的是一个气实证。

那么这种咽中如有物阻、痰阻，就是说嗓子里有痰咽不下去吐不出来这种感觉。下肢有轻度水肿，脉沉弦，然后心下按之有水声，肠鸣，这个认为她是个水实证。那么这个善忘、舌下脉暗，给她定的是血实证。

刚才舌象脉象没有给大家介绍，这个脉象呢，一般就是寸关尺了，它也相当于一个单个的症状反应的，你不能通过一个脉象就把它整个的就定性了，这是不可能的，你要综合起来判断，比如说这个患者，她虽然有表证，但是她脉象是沉弦细的，她还是一个里虚里寒的底子，所以说呢，她又有舌下脉暗呢，考虑到她还是一个这种瘀血，这个舌质淡红苔薄白，她还是一个表虚证，她有里虚寒的情况，但是呢，现在对舌质的影响也不是很大。所以说，这是个舌诊跟脉诊的一个情况。

那选择的方子，就是说为什么用这些方子呢？

柴胡桂枝干姜汤呢，就是为了照顾她的半热、里虚里寒；

半夏厚朴汤呢，是照顾她的气实水实；

桂枝茯苓丸呢，是一个血实；

橘枳姜汤呢，考虑到她的气实证水实证；

葛根芩连汤呢，是表虚半热；

半夏泻心汤呢，是半热里虚里寒水实。

我是这样去考虑这个方子的，你看涉及到这个半热的，你比如说柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、葛根芩连汤都是半热，因为这个患者的半热症状很多。那么里虚里寒呢，主要是也是半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤，这两个方子它的里虚寒都有，这两个比较重要的，半热里虚里寒都照顾到了，同时再去照顾她的水实，水实方面，就是说这个半夏厚朴汤有水实的，半夏泻心汤里头也有一部分，橘枳姜汤也有。甚至包括这个柴胡桂枝干姜汤里头这个牡蛎，她这个也可以治疗水饮的，只是说没有往里写而已，就水实要照顾的，那么最后，考虑她的表虚，表虚方面呢，你像这个，其实半夏厚朴汤里头她这个紫苏也可以解表的，生姜也可以解表，像葛根芩连汤中的葛根，也是可以解表的，是比较虚的情况，最后考虑她的血实，用了桂枝茯苓丸。

这个患者她总体的来说，症状反应都是差不多的，这个所以说呢，我最后选的方子都是1：1：1的这种比例。但是，大家知道这个里虚里寒比较重要了，所以说，优先考虑的是个里虚里寒的方子，考虑完里虚里寒的方子的时候再考虑它的半热，考虑完半热再考虑水实考虑完水实再考虑这种表虚，最后考虑血实，这是它的一个顺序。

选方治疗的时候，这是一个优先等级吧，自己依据病理的重要性进行排序，所以说呢，你脑海里就是这种方子，合病的时候，你大脑考虑的肯定里虚里寒和半热比较优先，所以首先是柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤，接着是这个水实，橘枳姜汤、半夏厚朴汤，然后再去考虑这个葛根芩连汤，当然了，半夏厚朴汤里头有解表的。就是说给大家再强调一遍它的顺序的这个重要性，所以说你选方的时候也是依据她的里虚里寒半热水实，然后表虚，然后气实血实这样一个顺序来的，所以说我选方子也是这么用的，然后用了之后呢，这个患者疗效还是非常不错的，两周就搞定了，然后她服用经方散剂呢，接受度也很好，依从性也比较好。

这个患者就是她咳嗽嘛，影响睡眠，所以说，四处看病，西药啊，中成药服用了很多没有效果，因为她老公心绞痛，在我这儿吃的药效果蛮好的，所以说她就来了，然后吃药一周，咳嗽就消失了，又服一周就好了，所以说她，非常高兴吧，后来也介绍了很多很多的患者。

像李老师说的，我们的体系是开放的，这个呢，也不是说一个正确的标准答案，只是实践到目前的一个收获和总结。以后还需要大家在临床当中继续实践，有什么问题我们再积极沟通和交流，大家也可以提出自己的看法。把我们的体系变的更成熟，然后大家都知道我们这个平台的目标呢，就是李老师定的：弘扬经方、造福人类。原则就是：无私无偿无悔。也希望大家在交流当中呢，继续坚持这个原则，互相交流、共同进步，最后希望大家的经方水平进一步提高，谢谢。

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