·论著·
郝文东1 张彩莲1 王国芳2 薛亚妮2
(延安大学附属医院 1.老年病科；2.呼吸内科，陕西 延安 716000)
【摘要】目的 观察三种不同剂量甲泼尼龙治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的疗效及其安全性。方法 将150例AECOPD患者随机分成甲组、乙组、丙组，每组均给予吸氧、抗感染、平喘等基础治疗。甲、乙、丙三组分别给予40 mg、80 mg、120 mg甲泼尼龙静脉滴注 1次/d。观察治疗前、治疗5天和治疗9天时的肺功能、血气分析、CAT量表评分和6 min步行距离。结果 肺功能、血气分析、CAT量表评分和6 min步行距离，各组在治疗5天和9天时与治疗前比较，各项指标明显好转，差异有统计学意义(P<>P<>P>0.05)。结论 甲强龙短期应用治疗AECOPD疗效肯定。但随着甲泼尼龙剂量加大，疗效无明显变化，糖皮质激素不良反应增多。
【关键词】甲泼尼龙；糖皮质激素；慢性阻塞性肺疾病急性加重
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一组可以预防和治疗的肺部疾病，以气流受限不完全可逆为特征，与有害颗粒和气体导致肺部慢性非特异性炎症相关，病情呈进行性加重，除主要累及肺部外，还有多种肺外效应及营养不良、骨质疏松和焦虑抑郁等合并症[1-3]。随着老龄化社会的到来，其发病率逐渐增高，急剧升高的致残率使患者的生活质量极差。糖皮质激素是COPD急性加重期(acute exacerbations of COPD,AECOPD)重要的治疗措施之一，临床疗效得到广泛肯定[4-7]。但仔细观察发现，这些研究设计有一共同点，即均以安慰剂为对照组，故不能确定哪种剂量糖皮质激素治疗效果更好、副作用更少、安全性更高，该领域的临床研究较少。本文将不同剂量甲泼尼龙治疗AECOPD的疗效和安全性报告如下。
1.1 一般资料 收集2013年1月～2015年1月延安大学附属医院住院诊断为中度以上AECOPD患者150例。按照完全随机原则分成：甲组共50例，男24例，女26例，平均年龄(63±8)岁；乙组共49例，男25例，女24例，平均年龄(65±9)岁；丙组共51例，男26例，女25例，平均年龄(64±10)岁。三组患者在年龄、性别、病程、肺功能分级、平均吸烟量等基础资料差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 ① 按照COPD全球策略2011版，即GOLD2011[8]， COPD分级如下：吸入沙丁胺醇支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%，gold1: 轻度="">1与预计值比值≥80% ；GOLD 2：中度 50%≤FEV1与预计值比值<80% ；gold="" 3：重度="">1与预计值比值<50%; gold="" 4：非常重度="">1与预计值比值<30%。②呼吸困难；痰量增多或咳脓痰；体温升高；查体肺部闻及哮鸣音和>
1.2.2 排除标准 ①合并急性脑血管病、急性冠脉综合征、顽固性心力衰竭、严重的肝肾功能衰竭和恶性肿瘤等疾病。②活动性肺结核或者高度怀疑结核者。③有明显出血倾向。④躁狂、谵妄、幻觉等精神异常者。⑤根据药物说明书中的禁忌证、注意事项和不良反应等，不宜使用甲泼尼龙者。
1.3 治疗方法 每组均给予抗感染、平喘和吸氧等治疗。 甲乙丙三组分别给予40 mg、80 mg和120 mg甲泼尼龙(静滴 1次/d 连续9 d)，甲泼尼龙(商品名：甲强龙，辉瑞制药比利时公司生产，批号：H20130285)。
1.4 观测指标 在治疗前、治疗5d和第9d观察以下指标：FEV1pred%、FEV1、PaO2、PaCO2、6min步行距离和CAT评分(COPD Assessment Test)量表[9]。肺功能仪(康讯PowerCube Ros德国 )和血气分析仪(雷度血气分析仪ABL80 丹麦)均在专业技师指导下完成。肝肾功、葡萄糖测定等检查由检验科完成。
1.5 统计学方法 使用SPASS 19.0对数据进行处理，数据资料用均数±标准差
2.1 三组FEV1(L)和FEV1%预计值(%)比较 每组FEV1(L)和FEV1%预计值肺功能指标在治疗的5天和9天后与治疗前比较，差异有统计学意义(P<>P<>P>0.05)，见表1。
2.2 三组治疗前后血气分析比较 每组PaO2和PaCO2血气分析指标在治疗5天和9天时与治疗前比较，差异有统计学意义(P<>P<>P>0.05)，见表2。
2.3 6min步行试验和CAT评分的变化情况 每组6min步行距离和CAT量表评分在治疗5天和9天时与治疗前比较，差异有统计学意义(P<>P<>P>0.05)，见表3。
表1 三组患者治疗前后肺功能指标比较
Table 1 The lung function index before and after treatment
观察项目甲组治疗前治疗5d治疗9d乙组治疗前治疗5d治疗9d丙组治疗前治疗5d治疗9dFEV1(%)预计值32.7±14.937.6±17.249.2±17.131.2±11.336.4±14.541.3±15.832.0±14.336.2±13.843.8±15.7FEV1(L)0.77±0.410.94±0.451.15±0.490.75±0.340.89±0.351.06±0.400.76±0.340.88±0.351.08±0.41
表2 三组治疗前后的血气分析比较
Table 2 Blood gas analysis before and after treatment
观察项目甲组治疗前治疗5d治疗9d乙组治疗前治疗5d治疗9d丙组治疗前治疗5d治疗9dPaO261.7±13.373.4±10.777.8±13.558.8±13.272.3±16.377.4±13.463.3±15.276.9±14.877.9±15.7PaCO252.0±12.346.1±9.642.1±9.752.7±13.647.1±11.642.9±10.253.8±13.247.6±9.243.2±6.4
表3 6min步行试验和CAT量表评分变化比较
Table 3 6 min walking test and CAT scale score changes
观察项目甲组治疗前治疗5d治疗9d乙组治疗前治疗5d治疗9d丙组治疗前治疗5d治疗9d6min步行试验(m)264.5±59.2296.3±64.0336.7±61.8261.9±59.4295.0±63.8340.2±60.5266.9±60.7299.7±62.4338.5±61.1CAT评分28±522±615±527±621±414±629±423±715±8
2.4 三组甲泼尼龙副反应比较 乙、丙两组不良反应发生率与甲组比较，差异有统计学意义(P<>
表4 各组甲泼尼龙不良反应表现[n(×10-2)]
Table 4 Side effects of methylprednisolone
组别发生数恶心血糖升高烦躁血压升高低钾血症甲组3(2.1)2(1.4)0(0.0)0(0.0)0(0.0)1(0.7)乙组6(4.2)3(2.1)2(1.4)0(0.0)1(0.7)0(0.0)丙组11(7.7)5(3.5)4(2.8)2(1.4)0(0.0)0(0.0)合计20(14)10(7.0)6(4.2)2(1.4)1(0.7)1(0.7)
COPD是一种常见的呼吸系统疾病，病程缠绵，多由感染而使病情反复急性加重，导致肺功能逐渐下降，严重影响患者生活质量[10]。依据世界卫生组织的研究，预计到2020年，COPD在疾病死因谱中排序将由第5位跃升至第3位[11]。持续升高的发病率、致残率，使各国投入大量财力、物力和人力，经济负担沉重，也浪费大量宝贵医疗资源，已经成为一个重要的社会问题，故寻找一种行之有效的防治措施以降低发病率就显得尤为重要[12]。
COPD分为急性加重期和稳定期。慢性炎症是其重要特征贯穿病程始终，急性加重期气道炎症显著加重[13]。全身性用药和吸入糖皮质激素，都是COPD患者抗炎治疗的基础。Lindenauer等[14]研究表明，全身使用糖皮质激素可以改善AECOPD患者呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸闷症状，延缓肺功能恶化，减少住院日，提高治疗成功率，但血糖升高、骨质疏松、抵抗力下降诱发感染等副反应多见。
糖皮质激素，又称“肾上腺皮质激素”，是由人体肾上腺皮质球状带分泌的一种甾体激素，具有抗炎、抗过敏、抗休克等作用。其非特异性抗炎作用，可抑制毛细血管扩张，减轻渗出和呼吸道黏膜水肿，抑制如白细胞等炎症细胞的浸润和吞噬，使气道反应性降低，促进假复层纤毛柱状上皮修复再生，增强呼吸道黏膜纤毛的定向运动，有利于保持气道清洁和缓解气道痉挛[15]。根据药物半衰期，糖皮质激素分长效、中效、短效；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠属于中效糖皮质激素，与地塞米松等长效糖皮质激素相比，其在靶器官中血药浓度高，起效迅速，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响较小，不良反应少，对危重患者特别适宜[16]。但是，对于糖皮质激素的应用剂量和疗程等问题，争议很大，成为新的研究热点[17]。
基于上述研究背景，我们观察了临床常用糖皮质激素(注射用甲泼尼龙琥珀酸钠)治疗AECOPD患者的量效关系，以及用药安全性和不良反应。研究结果提示不同剂量的糖皮质激素治疗，9天的疗效均优于5天。但3组病例在治疗第9天组间比较，各项指标改善无明显差异，提示在9天治疗疗程中，40 mg、 80 mg、 120 mg甲泼尼龙获得治疗效果是相同的。这与既往研究报道是一致的，即短期应用40～120 mg不同剂量糖皮质激素治疗AECOPD疗效相当[18]。乙、丙两组不良反应发生率与甲组比较，差异有统计学意义，丙组与乙组不良反应发生率比较，差异有统计学意义，丙组恶心、血糖升高等不良反应明显高于甲乙两组，提示随着甲泼尼龙剂量的增加，在取得相同疗效的情况下，全身不良反应发生率明显升高。
甲泼尼龙治疗AECOPD患者短期疗效肯定。但是随着剂量加大，疗效并无明显变化，糖皮质激素不良反应反而增多，因此临床治疗中应予高度重视。
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HAO Wendong1,ZHANG Cailian1,WANG Guofang2,et al
(1.Department of Geriatrics，The Affiliated Hospital of Yan′an University, Yan’an 716000, Shanxi, China2. Department of Respiratory of Internal Medicine，Yan’an 716000, Shanxi, China)
【Abstract】Objective To observe the efficacy and safety of 40mg, 80mg and 120 mg of methylprednisolone in treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Methods 150 patients with AECOPD were randomly divided into group A, group B and group C. Each group was given oxygen, antibiotics, antispasmodic and other basic treatment. Group A, group B and group C were given 40mg, 80mg, 120mg methylprednisolone 1 times a day(intravenous drip), respectively. The pulmonary function, blood gas analysis, the COPD assessment Test and 6 minutes distance before treatment, after 5 days and 9 days treatment were observed. Results Lung function, blood gas analysis, COPD assessment Test and 6 minutes walking distance of each group significantly improved compared that before treatment and treatment after 5 days and 9 days (P<0.05). the="" differences="" were="" statistically="" significant="" in="" the="" treatment="" of="" 9="" days="" and="" 5="">P<0.05). there="" were="" no="" significant="" differences="" in="" the="" 9="" days="" treatment="" of="" each="" group="">P>0.05). Conclusion Methylprednisolone short-term use in treating AECOPD is effective. However，with the increase of the dose of methylprednisolone, the adverse reaction of glucocorticoid is increasing.
【Key words】Methylprednisolone; Glucocorticoid; Acute exacerbation; Chronic obstructive pulmonary disease
基金项目：延安大学研究生创新基金项目(13YJ-14)
【中图分类号】R 563.1+9
【文献标志码】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.11.027
(收稿日期：2015-09-30； 编辑： 张文秀)
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